Allemagne

Les réformes structurelles engagées en Allemagne depuis plus de dix ans menées ont tenté
promouvoir une plus grande responsabilité des caisses d'assurance, des prestataires et des patients en recourant à fois à une maîtrise des coûts et à des incitations économiques.

Depuis 1996, les caisses publiques sont en concurrence et chaque assuré peut choisir sa caisse selon les prestations et les cotisations, et en changer librement ; les retraités disposent aux aussi du libre-choix de leur caisse. Chaque caisse pratique son propre tarif.
L'objectif premier visait à peser sur les taux de cotisations des caisses. Pour cela, les distorsions de concurrence existantes ont été supprimées.
Un mécanisme de péréquation des risques a été introduit. Le principe de compensation égalise seulement les facteurs sur lesquels les caisses n'ont aucune influence : revenu des assurés, nombre des membres de la famille et structures de risques spécifiques par âge.
Les deux mesures, mise en concurrence et libre-choix, ont contribué à rapprocher les taux de cotisations.

L'affiliation à une couverture maladie n'est obligatoire qu'en-dessous d'un seuil fixé par l'Etat (6 000 DM)..

Pour la médecine de ville, les médecins bénéficient d'une enveloppe individualisée dont le montant varie en fonction du profil d'activité du médecin, de sa qualification, de l'importance et de l'évolution de sa clientèle... En cas de dépassement, le médecin doit reverser la somme correspondante à la caisse d'assurance-maladie qui le conventionne.

Les médicaments font quant à eux l'objet d'enveloppes suivant la classe thérapeutique dont ils relèvent. Chaque industriel reste en théorie libre de fixer le prix de vente des médicaments. Mais il existe depuis 1989 un système dit de "prix de référence" (Festbetrag) défini après négociation. Les malades sont remboursés jusqu'à concurrence de ce prix. Le développement de ce système a largement favorisé le recours aux génériques.
Par ailleurs, le conditionnement des médicaments étant multiple, les patients sont fortement incités à réclamer des petits conditionnements. Le prix du ticket modérateur pour les médicaments est ainsi fonction du prix non de ce dernier mais de son conditionnement.

Enfin, les forfaits par pathologie ont progressivement été mis en place dans les hôpitaux ; suivant les cas sont appliqués
- les forfaits par cas couvrent le prix des prestations nécessaires à un type de traitement donné ;
- ou les forfaits spéciaux couvrent une partie précise du traitement.
A xgaque prestation correspond un "prix" de référence au niveau du Land au-delà duquel l'hôpital n'est plus remboursé.

Pour en savoir plus :
Ministère de la santé