Espagne

Un système entièrement fiscalisé
Le financement du système de santé repose désormais exclusivement sur l'impôt et sur les dépenses sociales de l'Etat.
L'essentiel de la dépense budgétaire est affecté au financement de l'offre de soins :

Dépenses du système de santé (1999) Source : Presupuesto Insalud 1999 - Ministère de la santé et de la consommation

Sept Communautés autonomes gèrent les dépenses de santé
Sept communautés sur 17 sont concernées par ces transferts, mais elles représentent 62% de la population espagnole. D'ici 2002 - 2004, l'ensemble des compétences sera entièrement transféré aux communautés autonomes.
Un décret (20.01.1995) définit la nature des services que le système de santé doit assurer. Très peu sont exclus. Par ailleurs, certaines régions peuvent décider d'élargir le panier de santé offert. C'est par exemple le cas de l'Andalousir qui continue de rembourser certains médicaments pour lesquels un déremboursement avait été décidé au niveau central.
L'Etat conservera toujours un rôle dans le financement du système à travers la répartition du budget de la santé entre les communautés. Les critères de répartition retenus et appliqués pour faire correspondre au mieux le budget alloué et les besoins réels sont :
- 98 % des financements sont distribués en fonction du volume de la population couverte ;
- 0,5 % sont distribués via un fonds de modulation financière qui compense les pertes éventuelles de population d'une année sur l'autre ;
- 1,4 % sont répartis via un fonds visant à prendre en considération, d'une part, les personnes " déplacées " et, d'autre part, certaines technologies ou activités de pointe, comme les greffes.

Des modes de gestion plus souples
Depuis 1997, le parelement autorise de nouvelles formes de gestion au sein du système national de santé, à travers la conversion volontaire d'hôpitaux publics en "fondations publiques sanitaires" dotées d'une plus grande autonomie de gestion. Le personnel existant conserve son statut de fonctionnaire tandis que les nouveaux entrants relèveront d'un statut privé.
"C'est ainsi que, depuis cette année, fonctionne dans la Communauté de Valence un hôpital construit et géré par des groupes privés sous concession publique : c'est en effet le budget de la santé qui finance le fonctionnement de l'hôpital moyennant une redevance forfaitaire calculée en fonction du nombre de personnes relevant de l'aire géographique couverte par cet hôpital.
Cette formule a permis de réaliser des économies substantielles en comparaison avec une gestion publique, en raison notamment d'une politique salariale incitative avec une partie fixe et une partie variable, d'un moindre ratio de personnel par lit, d'une diminution de la durée des séjours et d'une meilleure organisation des achats. "

Un "Plan stratégique pour l'INSALUD" a été adopté fin 1997 pour moderniser l'offre de soins. Son point de départ était le double constat de l'allongement des listes d'attentes pour accéder au système de soins d'une part, et l'insuffisante motivation des personnels médicaux d'autre part.

Selon eux, en effet :
" les professionnels de santé ne reçoivent pas les encouragements nécessaires pour participer à la gestion des processus qui dépendent directement de leurs interventions. La structure et l'organisation des prestations d'INSALUD s'inscrivent dans un modèle administratif de type bureaucratique réglementé à outrance et manquant de la souplesse nécessaire pour répondre aux changements permanents demandés par la société et les professionnels.
"Cet état de choses nécessite, non seulement une modernisation et une adaptation à l'évolution de notre société mais aussi, dans le prolongement de la loi n° 15 du 25 avril 1997 relative à l'élaboration de nouvelles formes de gestion au sein du système de santé public, l'introduction d'innovations pour permettre à ce dernier de répondre aux exigences du public et des professionnels. "
Les principes fondamentaux de ce Plan sont " le libre choix du patient et la qualité garantie tout au long de la chaîne de soins par la promotion d'une meilleure motivation et d'une plus grande participation des professionnels à la gestion de la santé ".
Ce plan stratégique comprend les éléments suivants : " orientation vers l'usager, création d'un système de concurrence réglementée impliquant une définition et une séparation des fonctions d'achat et de fourniture ; autogestion des établissements de soins par l'obtention d'un statut juridique ; motivation et encouragement des professionnels à participer à la gestion ; amélioration constante de la qualité. " .

Afin de mieux responsabiliser les personnels médicaux et infirmiers et de les encourager à une plus grande implication professionnelle, le plan stratégique prévoit, dans le respect des droits acquis, un assouplissement de leur statut permettant notamment aux centres une plus grande autonomie dans la sélection et le recrutement, ainsi que les moyens de pratiquer des rémunérations différentielles en fonction des résultats obtenus.

Le Plan stratégique propose aussi des mesures tendant à favoriser un usage rationnel du médicament, à travers notamment une meilleure connaissance des profils de prescriptions et de consommation des médicaments et une incitation à la prescription de médicaments génériques.

Un système décentralisé
Si le système de santé reste public, la compétence de sa gestion ne relève plus automatiquement de l'Etat central mais des régiones autonomes.
Les parlements régionaux votent le budget et contrôlent son exécution ; les gouvernements quant à eux gèrent les services de santé.

Pour en savoir plus :
Ministère du Travail et de la Sécurité sociale
Rapport d'information du Sénat (n°247) relatif à l’organisation des systèmes de soins et l’évolution des dépenses de santé en Espagne.