EXTRAIT : (..) : 20% des interventions chirurgicales pratiquées dans les établissements hospitaliers sont inutiles et 10% seulement des examens au scanner sont réellement utiles. Le taux de mortalité périnatale – décès de nouveau-né avant, pendant et après l’accouchement – est plus élevé que dans la moyenne des pays européens. Près de sept cents nourrissons pourraient être sauvés si la prise en charge des parturientes était mieux organisée. (..) On pourrait multiplier les exemples de ces dysfonctionnements et de ces aberrations. L’assuré, à travers ses cotisations et ses impôts, paie cher un service qui n’est plus à la hauteur de ce que le patient – qu’il a été, est ou sera – est en droit d’attendre. (..)

EXTRAIT : (..) Le secteur de la santé, dans son spectre le plus large, génère plus de 800 milliards de francs de budget et de chiffre d'affaires. Sur ce total, les régimes d’assurance-maladie obligatoire - la Sécurité sociale - prennent en charge plus de 620 milliards de F. 50% de cette masse correspondent aux dépenses de médecine de ville, c'est-à-dire à la somme des actes réalisés et des prescriptions délivrées par les médecins de ville qui effectuent chaque jour 1 271 000 consultations et visites d'une durée moyenne de 14 minutes. Les seules prescriptions coûtent à la Sécurité sociale un peu plus de 110 milliards de francs par an dont 80 pour la prescription pharmaceutique. Un médecin libéral réalise 4300 actes par an, soit 15 par jour ouvrable et délivre la valeur de 1 million de francs de prescriptions (médicaments, examens complémentaires, actes infirmiers, séances de rééducation). L’autre moitié des dépenses est consacrée à l’hospitalisation. Le secteur public est doté de plus de 300 milliards de francs de budget. Les hôpitaux réalisent 15 millions d’interventions chirurgicales par an, de la banale opération de l’appendicite à la transplantation d’organes en passant par la pose d’une prothèse de hanche. (..) Comment croire qu’en l’absence de tout circuit rationalisé de cette production, il n’y ait ni abus, ni excès, ni même fraude ?

La Sécurité Sociale n'a aucun pouvoir structurant sur les acteurs du système de santé, ce qui la paralyse et autorise toutes les dérives et tous les gaspillages.

EXTRAIT : (..) Dans tout système économique cohérent, c'est le payeur qui décide de l'affectation des ressources et évalue les moyens nécessaires à sa mission. Dans le système de santé français, le principal payeur - l'assurance-maladie - n'a rigoureusement aucun pouvoir. En matière d'offre de soins, tout se décide ailleurs. La structure hospitalière est sous le contrôle de l'Etat et sur les établissements privés, le pouvoir de la Sécurité sociale – le conventionnement – est relativement formel car les cliniques doivent être agrées par l’Etat qui, par ailleurs, délivre les autorisations d’équipements et d’activités et finalement impose les tarifs. En fait, le rôle de l'assurance-maladie consiste, pour l’essentiel, à organiser la médecine libérale. Les relations entre les médecins et les caisses d’assurance-maladie sont régies par des conventions médicales.(..) Mais les déterminants macro-économiques de la médecine libérale échappent au champ conventionnel. (..)

Une gestion à l'aveugle

EXTRAIT : (..) Encore faut-il définir ce que l'on accepte de dépenser, savoir ce que l’on dépense et comment on le dépense ? En somme, il faut connaître ce que toute entreprise connaît : ses coûts de production et le comportement de ses agents. Or, aussi extraordinaire que cela puisse paraître, ces éléments de base ne sont pas maîtrisés par les gestionnaires. Les quelques 620 milliards de francs de dépenses maladie de la Sécurité sociale sont divisés en grosses enveloppes (50% pour les hôpitaux, 30% pour la médecine libérale et 20% pour les prescriptions en tout genre). Mais ces masses résultent d'une logique de prix et non de coûts. Elles sont la conséquence de négociations politico-syndicales pour les honoraires médicaux, politico-industrielles pour les produits pharmaceutiques et politico-administratives pour les budgets hospitaliers. (..)

EXTRAIT : " L’assurance-maladie se trouvera cette année devant un déficit de l’ordre de 6 à 7 milliards de francs en raison de l’augmentation massive et rapide du volume des prestations ". (..) Ces lignes sont extraites d’un article publié par le quotidien le Monde dans son édition du 28-29 septembre..1947.

La dynamique propre aux dépenses de santé.

EXTRAIT : (..) Les dépenses de santé représentaient 2% du P.I.B après la guerre, 4,5% en 1974 et ont quasiment triplé en 24 ans puisqu'elles représentent en 1999 12%. (..). Cette évolution – très sensible au cours des deux dernières décennies -résulte de données économiques et de choix, collectifs et individuels, sociologiques et économiques qui sont autant de facteurs expliquant l'explosion des dépenses de santé. On peut en recenser huit qui ont une valeur universelle parce qu’on les retrouve, à des degrés divers et dans des proportions variables, dans tous les pays occidentaux : le vieillissement de la population, l’évolution socio-économique, la technicisation de la médecine, l’offre qui crée la demande, l’émergence de nouveaux risques, l'abaissement du seuil d'acceptation de la douleur, la médicalisation des problèmes sociaux, l'évolution de l'obligation de moyen à celle de résultat. (..)

Comment on bloque toute tentative de régulation des dépenses de santé

EXTRAIT : (..) Hypocrite, l’Etat qui se retranche derrière l’autonomie des caisses de Sécurité sociale pour ne pas réformer le système. Hypocrites, les gestionnaires de l’assurance maladie – syndicat de salariés et patronat – qui s’abritent derrière la tutelle de l’Etat pour ne pas prendre leur responsabilité d’assureur. Hypocrites, les politiques qui privilégient leur intérêt électoral et leur bonne relation avec le corps médical. Hypocrites enfin les organisations de médecins qui réclament des réformes responsabilisant les acteurs mais refusent les mesures de régulation et les moyens d’optimiser la dépense médicale. C’est cette addition d’hypocrisies qui explique la dérive du système et accrédite l’idée de la malédiction du déficit.

Force Ouvrière et la Caisse nationale d'assurance-maladie

EXTRAIT : (..) Avec la Caisse nationale, F.O avait donc érigé un rempart contre l'influence des communistes : c'était son mur de Derlin à elle. Fort de cette position inexpugnable, le Président de la C.N.A.M a plus administré que géré l'institution en notable attaché aux bonnes relations avec ses partenaires internes - les administrateurs du C.N.P.F - et externes - les médecins - dont il affirmait être un défenseur contre les attaques de l'Etat. Dès que le déficit augmentait et que les dépenses de médecine de ville avaient une fâcheuse tendance à déraper, Maurice Derlin menaçait de ses foudres le corps médical. Mais une opportune augmentation des cotisations venait combler le trou et les choses rentraient dans l’ordre : les honoraires médicaux étaient augmentés. Il n’a pas non plus oublié de faire de l’ensemble de la Caisse nationale d’assurance-maladie un bastion de FO. Présidant 80% des 129 caisses primaires et autant de caisses régionales, le syndicat a pu offrir de nombreux postes d’administrateurs à ses cadres et des emplois à ses adhérents et sympathisants .

Les rigidités de l'hôpital

EXTRAIT : (..) De combien aura t-on besoin de chirurgiens cardiaques, de transplanteurs, de radiologues, de gériatres en 2020-2025 ? La thérapie génique, c'est-à-dire les traitements issus des connaissances génétiques, est un élément clé de la médecine de demain. Combien faut-il former de généticiens ? Ces questions sont peu ou pas posées au moment de déterminer le nombre et la nature des postes d'internat. En fait, les critères retenus prennent en considération les besoins immédiats des hôpitaux, surtout universitaires. Le système a tendance à regarder l'avenir dans un rétroviseur. Or, les choix d'aujourd'hui engagent les hôpitaux pour 40 ans, la durée de la carrière des médecins. (..)

Les errements de l’Etat hospitalier

EXTRAIT : (..) Les errements de l'Etat hospitalier tiennent essentiellement au fait qu'il n'a jamais eu une vue globale du système, qu'il prend des décisions parcellaires et incohérentes par rapport à l'ensemble du sujet, qu'il y a dichotomie entre les objectifs et les moyens, qu'il n'y a jamais aucune relation entre les éléments structurants et les données financières. (..) A force de jouer avec l'hôpital, les politiques font perdre à l'Etat le contrôle de la situation et sa crédibilité. (..) Depuis 25 ans, la gesticulation tient lieu de politique. (..)

De nouvelles règles du jeu

EXTRAIT : (..) Pour remettre sur pied le système de santé fondé sur la solidarité, il faut d’abord briser un tabou qui est à l’origine de l’immobilisme des cinquante dernières années. Il consiste à croire ou à faire croire que l’on remet en cause les principes de solidarité dès lors que l’on réforme la Sécurité sociale ou le système de santé en introduisant des règles de gestion rigoureuses et des mécanismes de régulation des dépenses, comme s’il y avait une sorte d’immanente incompatibilité entre solidarité sociale et efficacité économique. (..) Les consommateurs exigent de plus en plus le respect de normes de qualité et de sécurité. Le seul secteur pour lequel aucun critère de qualité n'est demandé à priori est pourtant le plus essentiel à l'homme puisqu'il a en charge sa santé. Les mêmes assurés, usagers et patients, qui exigent les plus sévères garanties pour leur lave-vaisselle ou leur cafetière ne savent pas, lorsqu'ils se rendent dans un hôpital, s'ils vont avoir à faire à un médecin dûment diplômé ou à un vague faisant fonction d'interne, si l'équipement est correctement entretenu et s'ils risquent un peu, beaucoup, énormément ou pas du tout de ressortir avec une infection nosocomiale.

Quatre scénarios pour une réforme du système de soins.

EXTRAIT : (..) Il existe grosso modo quatre possibilités. D'une part, la création d'un service national de santé. D'autre part, la gestion par l'assurance-maladie actuelle, réformée et autonomisée. D'autre part encore, la gestion confiée à des systèmes d'assurance privée concluant des contrats d'objectifs et un cahier des charges avec l'Etat. Enfin, la mise en concurrence de l'assurance-maladie actuelle avec des assurances privées. (..) Trois de ces schémas ont pour point commun de responsabiliser les acteurs du système et d’optimiser les dépenses tout en maintenant l’exigence d’une solidarité nationale.

EXTRAIT : (..) L'affaire du sang contaminé est en effet un cas d'école de la défaillance de l'Etat en matière de sécurité sanitaire. Pourquoi l'Etat n'a t-il pas pris les précautions qui semblent rétrospectivement élémentaires et surtout pourquoi n’a t-il pas pu imposer son autorité et la prééminence de l’intérêt général ? Pour la simple raison qu’il n’avait pas les éclairages nécessaires. Sa seule source d'information et d'expertise sur le sujet était le CNTS, le Centre national de transfusion sanguine. Or, cet organisme était le cœur d'un réseau d'entreprises fort lucratives de commercialisation de produits sanguins, créées et contrôlées par son directeur, le Dr Garretta. Celui-ci ne pouvait pas conseiller aux ministres d'arrêter les collectes de sang et ensuite de détruire les produits sanguins non chauffés au risque de faire exploser son système. (..)

La régulation de la demande, comment ça marche ?

EXTRAIT : (..) A ce stade, dans la situation actuelle, notre patient a généré 1 700 f de dépense dont 1 300 pris en charge par l'assurance-maladie alors que dans notre scénario, il n'a encore engagé aucune dépense. Et pourtant, il a consulté deux médecins mais la coordination des soins et la circulation de l'information ont permis d'éviter une visite et une consultation inutiles et des examens radiologiques redondants. C'est cela la régulation de la demande. (..)

La France en a rêvé, les étrangers l’ont fait

EXTRAIT : (..) La théorie du libéralisme économique – fondée sur la régulation naturelle par le marché - atteint ses limites dans le monde de la santé. La théorie de l’économie de marché suppose que producteurs et consommateurs sont à égalité d'information et que les seconds déterminent leur choix en toute connaissance de cause. En matière de santé, cette théorie ne marche pas pour deux raisons. D’une part, l'acheteur et le payeur ne sont pas les mêmes puisque dans tous les systèmes, l’essentiel de la dépense de santé est payée par un tiers (assurance ou Sécurité sociale ou Etat). Ensuite, le payeur et surtout l’acheteur ne sont pas des décideurs éclairés en raison de leur situation d’infériorité avec le producteur de soins. Dès lors, il y a trois hypothèses. Soit, le système repose sur la confiance que les payeurs accordent aux producteurs et cela donne les dérives à la française. Soit, pour rétablir l'équilibre, les payeurs mettent en place des mécanismes de contrôle en cascades sur l'activité des producteurs et cela donne une inflation des coûts de gestion à l'américaine. Soit, le système met en place des mécanismes de régulation et de contrainte sur les producteurs et les consommateurs (..).