La CMU mode d'emploi
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Quelques
chiffres
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Fin septembre 2000, la CMU bénéficiait à
1,1 million de personnes pour la couverture de base (2% de
la population française) et à 4,7 millions pour
la couverture complémentaire (8% de la population).
La
CMU de base : affiliation sur critère de résidence
Le régime général d’assurance maladie des salariés et assimilés devient le régime de base obligatoire pour tous les résidents en situation régulière sur le territoire français, qui ne relèvent pas déjà d’un régime d’assurance maladie obligatoire.
La population visée représente 700 000 personnes qui n’ont pas aujourd’hui accès à un régime de base obligatoire à partir des critères d’affiliation traditionnels (activité professionnelle, retraite, ayant-droit d’un assuré). Quelles sont ces personnes ?
- 550.000 personnes
sont rattachées au régime général au
titre de l’assurance personnelle. Parmi elles,
- -50.000 acquittent elles-mêmes une cotisation
- 500.000 voient leurs cotisations prises en charge soit par la CNAF (bénéficiaires d’une prestation familiale), soit par l’aide sociale (aide médicale des départements pour l’essentiel), soit par le FSV.
- 150.000 personnes ne bénéficient d’aucune couverture.
L’affiliation sur critère de résidence se substitue au système de l’assurance personnelle et de l’aide médicale qui sont supprimés (l’aide médicale de l’Etat n’est conservée que pour les étrangers en situation irrégulière).
A qui présenter sa demande ? aux services sociaux du département ou de la commune, au guichet des CPAM.
Pièce à fournir : une carte d’identité ou carte de séjour
La résidence devient un critère prioritaire. Elle reste cependant un critère subsidiaire, les régimes professionnels étant maintenus.
Aucun organisme ne pourra cesser de verser les prestations s’il n’est pas assuré au préalable que l’assuré bénéficie des prestations d’un autre régime ou d’un autre organisme.
1. Les personnes affiliées, en tant que personnes résidentes, ne paieront de cotisations que si leurs ressources dépassent un plafond fixé par décret (en principe même plafond que pour la CMU complémentaire, 3500 francs pour une personne, 5250 francs pour un couple, 6300 francs pour un couple avec un enfant, 7700 francs pour un couple avec deux enfants). Cette mesure crée une inégalité de traitement entre assurés d’un même régime, à situation identique de ressources, puisque les salariés cotisent au 1er franc, quel que soit le niveau de leur salaire (temps partiel notamment), alors que les personnes, prises en tant qu’affiliés résidents, ne cotiseront qu’à partir d’un certain montant de ressources, quelque soit la nature des ressources.
2. Le versement des
prestations en nature maladie maternité n’est plus subordonné
au paiement préalable des cotisations. Le défaut de versement
des cotisations n’autorise plus les régimes obligatoires à
suspendre les droits.
Une
couverture complémentaire gratuite
Le projet de loi prévoit
une couverture complémentaire gratuite pour les personnes les plus
démunies sans chercher à améliorer le système
de soins pour l’ensemble des assurés.
Si plus de 99% de
la population française aujourd’hui bénéficie de
l’assurance-maladie et seulement 0,3% de la population ne bénéficie
ni de la sécurité sociale, ni de l’aide médicale,
ce résultat masque des inégalités fortes essentiellement
liées aux revenus. Elles résultent notamment de la baisse
de la prise en charge des dépenses de santé suite à
l’augmentation progressive du ticket modérateur.
Le financement des dépenses de soins et de biens médicaux
par les pouvoirs publics (Sécurité sociale, Etat, collectivités
locales) est passé de 79,4% en 1980 à 74,4% en 1996. Le
quart des dépenses de soins reste donc à la charge des ménages
(ou le cas échéant des complémentaires).
Cette fraction non négligeable des dépenses de soins non
socialisées a permis l’émergence du marché de l’assurance
complémentaire qui finance désormais 11,8% des dépenses
de santé. En effet, 85% de la population bénéficie
d’une assurance complémentaire, qui prend généralement
en charge le ticket modérateur. Le taux de souscription à
une assurance complémentaire varie fortement en fonction des revenus.
Les
bénéficiaires
Conditions de ressources ouvrant droit à la couverture complémentaire.
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Composition
du foyer
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Niveau
maximal de ressources par mois*
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| 1 personne |
3
500 F
|
| 2 personnes |
5
250 F
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| 3 personnes |
6
300 F
|
| 4 personnes |
7
350 F
|
| à partir de 5 personnes et par personne supplémentaire |
1
400 F
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La couverture complémentaire comprend la prise en charge intégrale du ticket modérateur. La prise en charge intégrale du forfait journalier et la prise en charge, au-delà du ticket modérateur, des dépenses exposées pour l’optique, les prothèses dentaires et les dispositifs médicaux à usage individuel.
Les bénéficiaires
sont dispensés de l’avance des frais (tiers payant), tant vis-à-vis
des dépenses prises en charge par les régimes obligatoires
que par celles prises en charge par la couverture complémentaire.
Organisme
gestionnaire
Le bénéficiaire
a le choix de l’organisme gestionnaire :
- soit l’organisme d’assurance maladie
- soit l’organisme de protection sociale complémentaire auprès
duquel il peut souscrire un contrat d’adhésion.
La décision d’attribution est prise par le représentant de l’Etat. Elle est valable pour un an, renouvelable.
La prise en charge ne peut être refusée par l’organisme choisi, dès lors que les droits sont ouverts. En cas de dépassement des conditions de ressources, l’organisme complémentaire doit proposer une prolongation de couverture d’un an pour les mêmes prestations et pour un tarif maximum.
Obligations
des professionnels de santé
Les tarifs conventionnels ne peuvent donner lieu à dépassement.
Des accords peuvent être conclus entre les organismes d’assurance maladie et les organismes complémentaires d’une part et les distributeurs de biens médicaux d’autre part sur les prix maximum pratiqués et les modalités de dispense de frais.
La convention nationale
avec les chirurgiens-dentistes doit prévoir le montant maximal
des dépassements applicable aux bénéficiaires de
la CMU.
Financement
Le financement
du dispositif repose d'une part sur une contribution des organismes
de protection complémentaire (mutuelles, assurances, institutions
de prévoyance) au taux de 1,75% de leur chiffre d’affaires
santé, et d'autre part sur une dotation de l’Etat.
Pour chaque adhésion ou contrat souscrit au titre de la CMU, 1.500 francs par an et par personne prise en charge sont déduits de la contribution à verser par chaque organisme de protection complémentaire. Ces recettes alimentent un fonds spécifique.