A ceci plusieurs explications : d'une part, la « stratégie de gestion du risque est restée pour l'essentiel éclatée entre les 129 caisses primaires », éclatement auquel vient s'ajouter le cloisonnement entre les URCAM et les CRAM, donc entre les soins ambulatoires et la politique régionale en matière hospitalière, ce qui complique encore plus les transferts entre les deux secteurs et la constitution de réseaux ville-hôpital.

Ensuite, la CNAMTS n'a pas mis en place les instruments internes et les outils juridiques adaptés à cette tâche : la base de données SIAM qui retrace les données individuelles traitées lors de la liquidation est peu maniable et son fonctionnement est « obéré par des imperfections techniques persistantes ». Les moyens en personnels consacrés à la gestion du risque sont émiettés entre services administratifs et médicaux.

Enfin, les dispositifs de sanction, multiples, ont prouvé « leur fragilité juridique et leur inadéquation à la gestion du risque ». Le contrôle des RMO par exemple débouche « sur des procédures de sanctions lourdes à manipuler mais peu coercitives et d'un impact incertain sur la maîtrise des dépenses ». Les caisses se montrent en outre incapables de sanctionner de manière efficiente les abus les plus flagrants. Et la Cour de citer la cas de praticiens responsables de dépenses pour l'assurance maladie allant jusqu'à 7 millions de francs par an au lieu de 2 millions de francs en moyenne. « Pour atteindre ces records, les intéressés effectuent un nombre d'actes qui nécessiterait une présence au travail comprise entre 14 et 22 heures par jour ». Les actions intentées contre ces abus se sont soldés par de simples entretiens. Pourtant, la Cour indique qu'« un contrôle systématique en 1996 par une caisse de l'activité des médecins les plus coûteux pour l'assurance maladie, suivi de sanctions, a conduit à une chute de 23 % du montant de leurs prescriptions et de 10 % du nombre des actes effectués ». En outre, des contrôles ponctuels menés sur les 10 % de praticiens ayant le plus fort nombre d'actes par patient ont démontré que des gisements d'économies existent bien.

Inefficacité complète du système conventionnel des sanctions

L'instabilité du cadre juridique institué par les conventions médicales depuis le début des années quatre-vingt-dix a sans aucun doute contribué aux faibles résultats obtenus par les caisses ayant eu recours au système de sanctions prévu par ces textes. Quand les conventions n'ont pas été dénoncées avant leur terme, elles ont été annulées par le Conseil d'Etat de sorte que de nombreuses procédures en cours devant les instances conventionnelles ont dû être abandonnées. Au surplus, la qualité même de la rédaction de ces conventions a affaibli la position des organismes. Une juridiction administrative a pu ainsi juger que les droits de la défense n'étaient pas suffisamment garantis dans un litige opposant une infirmière sanctionnée d'un reversement d'honoraires pour dépassement du seuil d'activité en application de la convention et un organisme de base, l'amenant à faire droit au recours de l'intéressée.

Il ne faut pas méconnaître non plus les capacités des représentants des syndicats médicaux siégeant dans les instances conventionnelles à entraver leur fonctionnement en certaines circonstances. En 1995, 3 comité médicaux primaires locaux (CMPL) sur 132 ne se réunissaient pas. Il y en avait 17 en 1998, ce qui a entraîné un engorgement du comité médical paritaire national (CMPN), organe se substituant au CMPL en cas de carence de celui-ci. La mise en place des nouvelles instances lors du renouvellement des conventions médicales retarde en outre le traitement des dossiers, comme en 1997.

Il n'en demeure pas moins que les caisses ont utilisé insuffisamment les moyens qui s'offrent à elles. D'abord, elles n'ont pas explicité autant qu'il le faudrait les possibilités de sanction directe des praticiens en infraction administrative au regard des conventions, que leur donne l'article L. 162-5-7 du code de la sécurité sociale. Pourtant l'une d'elle a constaté que le simple fait d'utiliser cette menace a conduit plusieurs centaines de médecins et chirurgiens dentistes à cesser de demander aux malades des honoraires plus élevés que ceux prévus par les conventions. Ensuite, le faible nombre de dossiers examinés par les CMPL donne la mesure de la faiblesse des actions engagées par les organismes : 316 en 1995 et 431 en 1996, le nombre de 1997 (34) n'étant pas significatif compte tenu de la mise en place tardive des CMPL. Le nombre des sanctions prononcées est en proportion : 78 pénalités financières dont 51 avec sursis en 1996. Ces litiges ont débouché sur des sanctions financières mineures après avoir nécessité des efforts importants en raison de la lourdeur des procédures. D'autre part, il y a eu deux déconventionnements en 1995 et 15 en 1996 pour non respect de l'ordonnancier bizone, non respect de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) ou abus de droit à dépassement (DE).

Créé par l'ordonnance du 24 avril 1996 pour permettre aux médecins-conseils de déférer, devant une formation indépendante des parties à la convention médicale, les praticiens ayant commis certaines infractions (ordonnancier bizone mal utilisé ; indemnités journalières excessives ; prescriptions de médicaments en dehors des indications donnant lieu à remboursement, prise en charge des frais de transport, les comités médicaux régionaux (CMR)) ont un champ restreint et n'ont joué qu'un rôle limité. En dix-huit mois, ils ont été saisis de 460 affaires, ont rendu 226 avis, qui ont un caractère contraignant pour les professionnels comme pour les caisses, dont 184 prévoyant des sanctions financières, au demeurant très faibles (de l'ordre de quelques milliers de francs). "

Sources : Rapport de l'Assemblée nationale sur le projet de loi de de financement de la sécurité sociale pour 2000 (Tome 2).

 

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