Sécurité sociale : les remèdes du professeur Rosa
Interview,VSD, 26 octobre 1995

La lutte contre le déficit de l'Assurance maladie recommence dans la douleur : face aux nouvelles mesures annoncées - hausse du forfait hospitalier de 55F à 70F, réduction du taux directeur dess dépenses hospitalières - les protestations ont été immédiates. Professeur à l'Institut des sciences politiques, Jean-Jacques Rosa propose une solution bien plus radicale, mais d'autant plus digne d'intérêt que, de sa chaire d'économie et de gestion de la santé, il forme sans doute de futurs responsables de notre système de santé.

Les mesures annoncées vous paraissent-elles mauvaises ?

Si on ne veut rien changer aux dépenses, on le peut. On peut continuer à faire le maximum partout. Mais alors on subira des prélèvements, et des impôts, de plus en plus élevés. C'est un choix. Il n'est pas possible de dire à la fois : nous voulons moins de chômage, moins d'impôt, et toujours plus pour la maladie, il y a incompatibilité logique.

Alors que faire ?

A mon sens, il faut prendre le problème en amont. Faire une évaluation coût-bénéfice de notre système de santé, autrement dit nous demander si nous en avons pour notre argent. Au niveau où nous en sommes, il faut savoir qu'il y a déconnection entre le volume des dépenses et l'Etat de santé de la population ( selon les statistiques de l'OCDE, La France qui occupe la troisième place en matière de dépenses, n'arrive qu'au dixième rang pour l'état sanitaire de la population ). Une part des financements va à des prestations sur lesquelles on pourrait être beaucoup plus strict sans nuire à la santé de la population dans son ensemble : cures thermales, examens inutiles, lits surnuméraires ...

Mais les cures font vivre des villes entières...

Je sais. Comme les examens inutiles font vivre des cliniques, et les lits surnuméraires, des hôpitaux. Mais la Sécurité sociale n'est pas la providence de la nation. Il faut sérier les problèmes.
1° L'Assurance maladie n'a pas pour vocation de remédier au chômage, ni au difficultés économiques des régions. Ces questions doivent être traitées pour elles-mêmes, par les économistes du gouvernement qui sont là pour cela.
2° Le système actuel est un mélange d'assurance, et de transferts sociaux pour les plus pauvres. Ses défenseurs ont toujours affirmés qu'il était impossible de dissocier les deux composantes. C'est totalement faux. On peut parfaitement avoir d'un côté la solidarité, fournie par la collectivité, de l'autre l'assurance soumise à la concurrence comme les autres services, et relevant de chois individuels. L'impôt serait utilisé pour donner aux plus pauvres de quoi payer leurs primes, et chacun choisirait son assurance maladie et son niveau de garantie. Avec obligation de s'assurer pour le gros risque, mais liberté d'opter pour une couverture minimale ou maximale sur le reste.

mais ce qui coûte le plus, c'est le gros risque...

On le dit beaucoup. Mais j'ai deux objections. D'une part, même si ce secteur, qui est celui des maladies graves, représente un pourcentage majeur, pourquoi ne pas laisser les individus s'ajuster sur le reste ? Ne gagnerait-on que 15 % sur le budget d'ensemble, ce ne serait pas négligeables. D'autre part, même pour ces maladies, il y des choix possibles entre traitement cher et traitement moins cher. Sans nuire forcément à l'intérêt des malades, les premières évaluations des traitements en terme de coût-bénéfice le montrent. De toute façon, il faut bien voir qu'au point où nous en sommes, il n'y aura, à terme que deux réponses possibles sur ce plan : ou bien sur instruction du ministre de la santé, on renoncera aux traitements les plus coûteux. Ou bien on laissera la parole aux individus, leur disant : vous êtes couverts pour le gros risque, mais avec certaines limtes, dans une enveloppe totale. A vous de voir ce que vous voulez payer en plus, de votre poche, en vous privant sur autre chose. Si par ailleurs, les transferts se font pour que les plus pauvres puissent s'assurer, je ne vois pas en quoi ce pourrait être choquant.

Les plus pauvres n'auraient alors que l'assurance minimale ?

ce serait à la collectivité d'en décider. Il s'agit d'un choix politique et social.

Ce que vous proposez, c'est la privatisation de la Sécurité sociale ?

C'est la fin d'un monopole. Mais la Sécurité sociale pourrait elle-même entrer dans le cercle de la compétitivité. Tout le monde y gagnerait : la concurrence serait garante d'une gestion plus rigoureuse, d'un meilleur contrôle des dépenses, et finalement de prix plus justes. On y gagnerait aussi en clarté : on verrait apparaître ce qui revient à la redistribution et qui est aujourd'hui caché.

Pensez-vous que les Français soient prêts à une telle réforme ?

Je crois sincèrement qu'ils n'on rien à y perdre. De toute façon, il ne s'agit pas de détruire la formule existante mais d'y introduire un peu de choix et de souplesse. On garde les transferts sociaux, on garde la couverture obligatoire. Et on gagne un espace de liberté. Il faudrait pouvoir expliquer cela à la population, qui est actuellemnt victime de la propagande faite par les gens en place, c'est-à-dire les syndicats. Ceux-ci usent d'un véritable terrorisme intellectuel, à seule fin de garder des rentes personnelles. Ce serait aux politiques d'ouvrir les yeux aux citoyens. Mais là il m'a toujours semblé qu'ils n'était pas à la hauteur de leur métier.

Par crainte d'être impopulaires ?

Parce qu'on les terrorise. On leur dit : si vous engagez la moindre réforme, on vous dénonce comme ceux qui veulent supprimer l'assurance maladie et aggraver le sort des plus pauvres. Moi, j'affirme que l'on peut faire le compte de ce que sont les transferts aujourd'hui et s'engager à n'y rien cahnger. On peut même les augmenter. Cela n'empêche pas par ailleurs, de choisir l'assureur, et le niveau de l'assurance. Mais il faut poser le problème dans la clarté. Demander aux Français eux-même de se prononcer
1° Veulent-ils qu'on soit plus social, qu'on augmente les transferts ?
2° Veulent-ils acheter leur assurance à un monopole ou à un secteur concurrentiel ?

Ce sont des questions qu'à votre avis on pourrait poser lors du référundum prévu par la Sécurité sociale ?

Absolument