Alain Madelin

Non, il y a davantage continuité que rupture. La politique menée aujourd’hui repose encore sur une gestion administrative et un encadrement comptable sans véritable espace de liberté et de responsabilité. C’est une politique à laquelle je m’oppose depuis longtemps. C’est pourquoi je n’ai voté ni la réforme constitutionnelle ni la " loi d’équilibre du financement de la Sécurité sociale ", pressentant qu’elle conduirait en fait à des déséquilibres. Il s’agit d’une politique de contrainte, alors que je suis partisan d’une politique de responsabilisation.

Je ne peux vous répondre car je refuse de m’enfermer dans une approche comptable qui n’est pas la mienne. Je pense en revanche qu’avec le même niveau de dépenses on peut, selon des règles du jeu plus ou moins responsabilisantes, en faire un plus ou moins bon usage. Et la question n’est pas de savoir quel est le bon pourcentage d’évolution des dépenses de santé mais de savoir si on donne aux professionnels de la santé la possibilité et les moyens de faire une bonne médecine.

Le moment venu, il faudra réformer la réforme. Pour ma part, plutôt qu’une évolution vers une nationalisation du système de santé à la britannique, je préfère une décentralisation très forte, à l’instar de ce qui se fait en Allemagne ou aux Pays-Bas, système dont nous sommes d’ailleurs historiquement et structurellement plus proches.

La réussite d’une réforme de l’assurance-maladie dépendra de l’autonomie qu’on donnera aux caisses, et tout particulièrement aux caisses régionales. Devenues autonomes et responsables, les caisses régionales pourraient alors avoir la liberté de négocier avec les médecins, les hôpitaux, les cliniques, les prestations de santé dans les meilleures conditions, d’organiser des réseaux de soins... Cela permettrait de favoriser l’expérimentation et la mise en place de formules innovantes d’organisation médicale.

Je crois à l’utilité de la concurrence des caisses entre elles, y compris l’ouverture de la concurrence avec les mutuelles, voire les assurances privées, à condition toutefois que l’on maintienne le système de solidarité nationale et que l’on se donne les moyens d’interdire et d’empêcher la sélection des risques et la discrimination. Ce que je refuserai toujours, c’est un système de Sécurité sociale à plusieurs vitesses.

Tirer notre système vers le haut

C’est le cas en Allemagne. Le salarié a la liberté de demander à son employeur d’affecter ses cotisations à une caisse de son choix, la caisse qui sera la mieux gérée.

C’est aussi ce que permettent en France les assurances complémentaires, ou encore le système, plus complexe, de la caisse d’Alsace-Moselle qui mélange dans un même régime obligatoire l’assurance de base et l’assurance complémentaire. C’est là, sous certaines réserves, une possibilité qui permettrait de tirer notre système vers le haut et permettrait progressivement, grâce à une meilleure gestion, d’améliorer les prestations en France. Car, du point de vue européen, la France se trouve dans une situation plutôt médiocre : on prélève un peu plus qu’ailleurs pour rembourser un peu moins.

Je suis, sur le principe, favorable aux expériences innovantes dans le domaine de l’assurance-maladie.

Des expériences que Pierre Bérégovoy avait déja ouvertes en son temps avant Alain Juppé. Cela étant, il faut que les projets, avant d’être agréés, soient sérieusement évalués. Car, je le répète, il faut toujours veiller à ce qu’il n’y ait pas une médecine à deux vitesses et à ce que les principes de non-sélection des risques et de non-discrimination soient respectés. De même, il ne faut jamais soumettre les médecins à des décisions économiques contraires à leur responsabilité et leur éthique.

Réformer le cadre juridique de l’hôpital

Je n’accepte pas, tout comme pour la médecine de ville, d’enfermer l’hôpital dans une approche strictement comptable. La question à mes yeux est davantage une question de structure. Car pour gérer mieux, il faut pouvoir gérer autrement.

Cela passe par une débureaucratisation et une véritable décentralisation de la gestion hospitalière. Il est impensable que la nomination d’un chef de service dans un CHU de province se décide à Paris.

Il faut revoir et transformer le cadre juridique de l’activité de l’hôpital et lui donner, par exemple, la possibilité d’opter pour un statut d’établissement public industriel et commercial. Il faut aussi mettre fin à l’absurde séparation des enveloppes comptables différentes de la ville et de l’hôpital. La gestion par enveloppe séparée est une gestion technique, bureaucratique et administrative absurde qui conduit à figer les situations. Elle oblige à une approche comptable et empêche l’approche par les critères de santé.

Je rêve de l’organisation d’un système de santé qui ferait que ce genre de question ne serait plus posé à un homme politique. Comprenez bien que cette décision doit, par nature, échapper à toute appréciation politique et résulter au contraire d’une régulation des professionnels de santé entre eux, tant assureurs, distributeurs et organisateurs de soins.

Dés lors qu’on en fait une question politique, cela devient une question insoluble. On a fait de l’hôpital, présidé par le maire, un signe extérieur de la richesse de la municipalité ; la question de suppression de lits devient alors une décision politique prise dans le cadre d’un système politique d’organisation de soins, avec des super-préfets régionaux dans le domaine sanitaire - les directeurs d’agence régionale d’hospitalisation - nommés en conseil des ministres. Ces décisions sont dés lors soumises non plus à une optimisation médicale mais à un rapport de force politique.

Parce que ce transfert des cotisations salariés d’assurance-maladie est de nature à consolider l’étatisation de notre système d’assurance-maladie. Dans la tradition sociale française, l’assurance-maladie est une assurance payée par des cotisations, à laquelle l’Etat impose des charges particulières au nom de la solidarité nationale. Il est nécessaire et tout à fait justifié de transférer vers une contribution du type CSG (c’est à dire vers un impôt proportionnel assis sur tous les revenus) la part des charges de solidarité nationale spécifique (les fameuses " charges indues ") imposées par l’Etat à notre régime d’assurance-maladie (par exemple, les populations non couvertes par le régime normal d’assurance). Cela répond à la nécessaire clarification des financements d’assurance et de solidarité. Dans cette perspective, il s’agit d’un transfert limité.

Mais la logique socialiste est tout autre. Car, dés lors que l’assurance-maladie est intégralement financée par la CSG donc par l’impôt, ce n’est pas seulement le financement du système qui change mais la nature même du système. Les cotisations d’assurance-maladie ne constituent plus un salaire différé, propriété des salariés qui, jusqu’à présent, justifiait la gestion paritaire de notre système de Sécurité sociale. Avec le basculement intégral des cotisations maladie sur la CSG décidé par le gouvernement Jospin, l’assurance-maladie ne relève plus de la responsabilité des salariés mais de la responsabilité de l’Etat.

Une responsabilisation accrue

Je pense qu’une réforme efficace du système de l’assurance-maladie passe par davantage de responsabilisation des acteurs et non par une étatisation, qui dilue les responsabilités. Et, quand on pose la question à nos partenaires européens, comme les allemands par exemple, ils répondent qu’une telle étatisation est chez eux impensable, inimaginable.

Au surplus, le basculement de la cotisation maladie vers la CSG risque de conduire, en ce qui concerne les professions indépendantes, et surtout les médecins, à une baisse de leur pouvoir d’achat, selon les cas ; alors que les salariés devraient, eux, en principe, bénéficier d’un léger gain de pouvoir d’achat.

Pas de sanctions collectives

Il faut que l’on cesse de considérer les médecins comme les boucs émissaires des déséquilibres persistants de notre assurance-maladie. Personne ne conteste qu’il faille réformer notre système d’assurance-maladie. Et encore moins les médecins qui sont les témoins privilégiés des dérapages et des gaspillages du système. Le vrai responsable de cette situation, ce ne sont pas les médecins, mais un système qui déresponsabilise les gestionnaires des caisses et les professionnels de santé.

Je crois profondément à la responsabilité individuelle et pas collective. Et l’idée d’une sanction collective, telle que celle appliquée sous le gouvernement Juppé, est, par nature, pour un libéral, totalement impensable et inacceptable. Je suis d’accord pour sanctionner un automobiliste qui va trop vite sur la route, mais je ne vois pas pourquoi on sanctionnerait globalement une file d’automobilistes sous prétexte que l’un d’entre eux aurait dépassé la vitesse autorisée.

Ce qu’il faut, c’est donner aux médecins et aux hôpitaux les structures et les outils de la responsabilité, en instaurant un système d’incitation et de récompense individuelle pour intéresser les professionnels de la santé à une meilleure gestion.

Un retard regrettable

Dans les systèmes innovants d’assurance, on doit être capable de découvrir aujourd’hui des formules qui permettent d’inciter les assurés à des comportements responsables. Dans la réforme Juppé, il y avait, malgré tout, la perspective de mettre en place un certain nombre d’outils de la responsabilité, comme la carte SESAM-Vitale, l’informatisation... Et je regrette le retard qui a été pris aujourd’hui dans tous ces domaines. Car ce temps perdu détruit et mine notre système de Sécurité sociale et conduit à développer et à encourager un système d’arbitrage politique et technocratique centralisé, au risque de voir celui-ci devenir irréversible. Et ce d’autant plus que nous avons désormais un financement étatiste de l’assurance-maladie. C’est pourquoi il est urgent de presser le pas.