En finir avec une gestion absurde
François Goulard, Valeurs actuelles, 4 décembre 1999

Si demain DL arrivait aux affaires, que proposeriez-vous pour réformer l'assurance maladie?

F. GOULARD : Avec toute la concertation nécessaire, nous proposerions une réforme radicale.Notre objectif n'est pas de privatiser mais de créer les conditions d'un retour à une bonne assurance maladie. En bout de course,cela peut déboucher sur l'introduction d'acteurs privés. Mais il ne s'agit pas d'une fin en soi,comme dans lecas d'EDF ou de France Télécom. L’important, c'est de sortir d'un système administratif anormalement centralisé. dans lequel tout est fait pour empêcher une politique d'achat intelligent de soins.

Ce qui signifie...

- Aujourd'hui, on en est réduit à dire : "La démocratie a parlé : l'enveloppe globale des dépenses de santé a été sanctifiée par le Parlement, et l'année prochaine les dépenses d'assurance maladie augmenteront de 2,3 %.De qui se moque-t-on ? L’invention de ce système, reconnaissons-le, revient à Alain Juppé. Mais Martine Aubry est transportée de bonheur : onnepouvait pas lui faire plus plaisir que de concevoir un machin aussi technocratique qui, sous un alibi démocratique, donne le pouvoir aux bureaucrates et à leurs seuls critères macroéconomiques. Absurde! Le principal problème, en France, c'est que la Sécu n'optimise pas le rapport entre qualité des soins et coût des prestations, qui devrait pourtant constituer l'équation de départ. On préfère avoir une approche administrative classique,du type: les dépenses dérivent, donc il faut les contenir. C'est à peu près aussi élaboré que la gestion de l'Etat par la direction du Budget: on ne se soucie pas fondamentalement de l'utilité des dépenses publiques, on préfère se polariser sur leur progression... Il est temps d'en finir avec ce mode de gestion absurde,je le répète, où les tentatives de maîtrise des dépenses maladie se boment essayer, année après année, qu'elles n'augmentent pas trop vite.

Que proposez-vous pour optimiser ces dépenses ?

- D'organiser enfin une confrontation directe entre les "acheteurs de soins", c'est-à-dire les assureurs maladie au sens large, quel que soit leur statut, et les offreurs de soins, médecine de ville et hôpital, public ou privé. Commençons par l'hôpital, qui reste, et de très loin, le premier en termes de dépenses. Dans le système français actuel,tout a été fait, bizarrement,pour éviter que l’assureur soit en contact direct avec l'hôpital. On vient d'ailleurs de franchir une nouvelle étape, dans la loi de financement de la Sécu de cette année, en retirant l'assurance maladie de la tutelle de l'hospitalisation privée,où les cliniques se retrouvent totalement sous la coupe des agences régionales de l'hospitalisation. Cela veut dire que l'on a laissé la médecine de ville à la Cnam, la Caisse nationaie d'assurance maladie, et que l'Etat se charge de contrôler les dépenses d'hospitalisation. Il le fait dans sa logique à lui, qui est d'éviter les dérapages au regard d'un budget global, appliqué par des fonctionnaires sans connaissances médicales.

Mais aussi clans un souci d'égalité de traitement..

- Cette politique aboutit au contraire, en France, à la plus criante des inégalités en matière de soins : entre une personne qui habite à la campagne, et qui relève d'un petit hôpital rural, et quelqu'un qui a éventuellement des revenus plus faibles mais qui habite à proximité d’un grand hôpital parisien, vous avez des médecines dont les performances se situent à des années-lumière. En termes de coût, on sait très bien que pour des prestations de qualité identique les prix peuvent varier du simple au double en fonction des services hospitaliers. Et que pour une pathologie déterminée les tarifs d'une clinique privée sont en moyenne de 25 à 3O % inférieurs à ceux de l'hôpital public. Ce sont les chiffres qui ont été présentés par des économistes de la santé devant le Conseil d'analyse économique de Matignon.

Quelle conclusion en tirez- vous?

- Que l'acheteur de soins, en l'occurrence l'Etat , alors que cela devrait être l'assurance maladie, achète très mal puisqu'il se contenté de maintenir la dépense globale, et non pas de chercher à la fois la performance et le moindre coût. Pour nous, la relation normale entre l'assureur maladie et l'hôpital ne doit plus se résumer à : "Vous avez le budget de l'année dernière, plus ou moins 1 %. Il faut pouvoir dire "Votre service de gériatrie ne m'intéresse plus, parce qu'il est inutile; donc vous le fermez , et c'est votre affaire. En revanche, votre service de néonatalité est très performant, donc je le conventionne, alors que celui de l'hôpital voisin devra fermer parce qu'il n'est pas bon.

Et pour la médecine de ville ?

- Chaque fois que l'on veut imposer des mesures aveugles et nationales pour contenir les dépenses de la médecine de ville,cela provoque une révolte et cela ne marche pas. Ce qui est normal : comment voulez-vous qu'une profession accepte d'être sanctionnée collectivement pour des dérapages individuels ? Vous ne pourrez établir un dialogue avec les professions libérales de santé que dans la mesure où vous décentraliserez la discussion en mettant face à face les médecins, les dentistes, les kinés ou les infirmières du Morbihan et la CPAM du Morbihan. Alors, il sera possible de dire : on dérape par rapport à tel ou tel département, et on dérape parce que quinze proscripteurs ne jouent pas le jeu. Cela changerait tout. Et cela permettrait en outre d'organiser enfin une coopération intelligente, sur le terrain, entre les médecins de ville et l'hôpital, alors que tout est fait aujourd'hui pour les cloisonner de manière étanche.

Comment peut-on sortir de la situation actuelle, très concrètement ?

- Pour faire simple, une seule voie me paraît possible : dire que le problème est du ressort des assureurs. Or la Cnam, au plan national, n'est qu'une adminis- tration. Les vrais assureurs, ce sont les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les mutuelles. Nous avons trois assurances de base : celle des travailleurs salariés, celle des agriculteurs et celle des non-salariés. Pour introduire de la concurrence dans le système, pourquoi ne pas permettre à un salarié d'aller à la Mutualité sociale agricole (MSA) s'il trouve qué ses prestations sont meilleures et si la MSA a envie d'augmenter sa clientèle ? Après tout, rien ne vous interdit d'ouvrir un compte au Crédit agricole, quelle que soit votre profession. Et au nom de quoi refuser à des assureurs privés, s'ils acceptent les contraintes du système,de proposer leurs propres solutions ? A condition, bien sûr, qu'ils admettent dès le départ que la santé est une économie bien particulière où la dépense n'est pas individuelle et où il y a une assurance obligatoire dans des conditions bien spéciales, notamment de non-discrimination des assurés.

Est-ce envisageable à court terme ?

- Je mesure parfaitement que la mise en oeuvre de la concurrence entre caisses soulève des tas de problèmes pratiques, et que la transition n'est pas évidente. Mais le cap à suivre est évidemment celui-là : si l'on veut que ce soit l'assureur qui commande par rapport à l'offre de soins, la concurrence est indispensable.

propos recueillis par Thierry Deransart