Laissez faire les médecins !
Alain Madelin - Rédacteur en chef exceptionnel
Le Généraliste, Mardi 9 mars 1999 - N°1926

Laissez faire les médecins !

Un projet de Sécu privée

Prix-remboursement : balade en Caddie dans le marché couvert européen

Les nouvelles années cinquante de la médecine

Sus à l'informatisation-sanction !

Responsables... du non-rappel des transfusés

 

Alain Madelin : laissez faire les médecins !
Propos recueillis par Luc RICHARD
Après Jacques Barrot et Gilles Johanet, Philippe Douste-Blazy et Jean-Marie Spaeth, Jean-Pierre Davant, Bernard Glorion et Richard Bouton, entre autres, c'est au tour du président-fondateur de Démocratie Libérale, deuxième de la liste RPR-DL aux élections européennes 1999, d'être notre rédacteur en chef exceptionnel. Ancien ministre-éclair de l'Economie et des Finances du premier gouvernement Juppé, 
le député-maire de Redon (Ille-et-Vilaine) juge la réforme et la politique de Martine Aubry et commente le procès des trois ministres devant la Cour de justice de la République. Il est aussi l'auteur de l'éditorial qui ouvre ces quelque onze pages, dont il a, avec l'équipe du Généraliste, décidé des sujets traités. Pour ce « libéral » -- comme il aime à se définir --, « laisser-faire » n'est pas « laisser-aller ». Il s'explique.
Responsabilité
«Laissez-nous faire ! » Telle fut, dit-on, la réponse d'un marchand célèbre, François Legendre, à une question de Colbert : « Que dois-je faire ? » Cette apostrophe est venue, par la suite, illustrer le « laissez-faire » des libéraux. « Laissez-faire », ce n'est pas laisser-aller ; ce n'est pas la liberté aveugle ; cela signifie, comme l'illustre la phrase de Legendre, une revendication de responsabilité.
Message ô combien actuel, au moment où la crise de toute une machine étatique se traduit par une fuite devant les responsabilités et la recherche de boucs émissaires.
L'affaire du sang contaminé est le tragique miroir grossissant de tous les dysfonctionnements de l'Etat. Mais la dilution bureaucratique des responsabilités et l'enchevêtrement des décisions estompent, sinon effacent, la responsabilité individuelle derrière une responsabilité collective sans conséquence.
Dans un tout autre ordre d'idées, la persistance des déficits de l'assurance maladie a conduit à faire des médecins de commodes boucs émissaires et à engager leur responsabilité collective.
Rien ne sert d'accuser les médecins, les malades ou les gestionnaires d'hôpitaux.
Donnons-leur les règles du jeu et les outils qui permettent à chacun de faire preuve, en toute liberté, de comportements responsables.
Au choix de la confiance dans l'Etat, préférons toujours celui de la confiance dans la responsabilité des personnes. 
Alain MADELIN
Le Généraliste. -- Au sein de la liste commune RPR-DL, partagez-vous les mêmes conceptions en matière de protection sociale ?
Alain Madelin. -- Depuis des années, voire des décennies, les libéraux disent qu'il faut réformer notre système de protection sociale, non pas pour l'étatiser encore davantage, mais au contraire pour aller vers l'autonomie des caisses, la concurrence et la liberté responsable des acteurs médicaux. Cela m'a conduit à m'opposer à la réforme mise en œuvre par Alain Juppé dont j'ai dit, à l'époque, qu'elle empruntait davantage au projet de la CFDT qu'à notre contrat de 1993 qui préconisait un système de responsabilité contractuel, décentralisé et concurrentiel. Il me semble que, depuis, les idées des libéraux font leur chemin. On s'est aperçu que le fait de noter chaque année une loi dite d'« équilibre » de la Sécurité sociale ne constitue pas une garantie d'équilibre ; que le système de sanctions collectives condamné par le Conseil constitutionnel est absurde et injuste ; que l'idée d'un contrôle tarifaire comptable centralisé est archaïque. Pendant quarante ans, on a cru que, pour lutter contre la hausse des prix et l'inflation, la bonne idée consistait à contrôler les prix grâce à une administration puissante, qui décidait du juste prix à la place du marché. Ce n'est qu'en 1986 que l'on a libéré les prix et que l'on a pu se rendre compte que la liberté et la concurrence étaient le meilleur moyen pour entraîner une baisse des prix. Il faut, dans le secteur spécifique qu'est celui de la santé et compte tenu des exigences de solidarité, trouver, en tenant compte des systèmes étrangers proches des nôtres, les moyens d'organiser cette liberté responsable. Voilà pourquoi la nécessaire réforme de notre système d'assurance maladie passe par une véritable autonomie des caisses, tout particulièrement des caisses régionales, par la mise en concurrence des caisses entre elles, et par la délégation de gestion à des mutuelles et des assurances privées, au premier franc, à condition, bien sûr, de préserver le caractère d'assurance obligatoire et de respecter les règles de solidarité nationale, d'égalité devant les soins, de non-discrimination et de non-sélection des risques.
« EFFET RADAR »
Pour changer la France, l'Europe vous semble-t-elle être un bon levier ?
A. M. -- En Europe, nous avons développé, plus qu'ailleurs, la notion de solidarité sociale et d'égal accès aux soins. Mais avec des systèmes et des résultats différents. De ce point de vue, l'Europe constitue un espace précieux de benchmarking, c'est-à-dire d'analyse d'efficacité comparée des différents systèmes de soins et d'assurance. Quelles sont les leçons à retenir, par exemple, des réformes des systèmes de santé allemand et hollandais ? L'objectif d'une politique européenne ne doit pas être de définir en matière de santé une sorte de norme européenne moyenne, mais, par la comparaison des expériences nationales, de donner le meilleur système de santé possible aux Français.
Malgré la mise « entre parenthèses » des reversements et les « dérapages observés », Martine Aubry prétend que les dépenses d'assurance maladie restent « dans les clous », notamment grâce à un afflux inespéré de recettes. C'est aussi votre avis ?
A. M. -- Le gouvernement bénéficie à la fois de la croissance de l'activité économique, liée à la baisse des taux d'intérêts, et de l'« effet radar » du plan Juppé. L'annonce de contrôles radars assortis de sanctions peut à un moment donné pousser les automobilistes à lever le pied de l'accélérateur. C'est un effet bien connu, mais qui ne dure pas.
N'est-ce pas la maîtrise des dépenses telle qu'elle a été menée jusqu'à présent qui a permis la réduction des déficits sociaux nécessaires à la construction de l'euro, dont vous avez été l'un des ardents défenseurs ?
A. M. -- Il n'est pas très difficile de parvenir à une réduction des dépenses de santé par des moyens coercitifs. Mais la question n'est pas de faire des économies sur la santé, mais de savoir comment bâtir une véritable économie de la santé et parvenir à un optimum qualité/prix des dépenses. Comment faire en sorte que le franc investi par chaque Français pour sa santé soit géré au mieux ? Certainement pas en désignant telle ou telle catégorie -- par exemple, les médecins ou certaines spécialités -- comme bouc émissaire. Le vrai responsable, c'est un système qui ne sait pas organiser la responsabilité. Et pour le libéral que je suis, par nature, la responsabilité ne peut être qu'individuelle : y a-t-il une responsabilité collective des automobilistes quand, dans une file de voitures, il y a un chauffard ? Ou des fonctionnaires lorsqu'il y a un déficit budgétaire ?
L'actuel directeur de la Cnam, Gilles Johanet, vous paraît-il éloigné de vos thèses ?
A. M. -- Gilles Johanet a pris, quand il n'était pas directeur de la Cnam, des positions courageuses. J'attends avec impatience les propositions qu'il doit présenter pour faire évoluer la réforme. Cela étant, la réforme de 1995 me paraît souffrir d'un vice de construction. Elle repose sur la fiction du grand ordonnateur-ordinateur. Sur l'idée qu'un système central omniscient pourrait brasser des millions et des millions de données informatiques et parvenir ainsi à déterminer le bon tarif. Pour un économiste, cela est une totale illusion. Le tarif ne sera pas un vrai prix. Aucun système central ne peut déterminer le juste prix. Seule la concurrence peut permettre progressivement, par un processus d'erreurs et d'essais, de découverte, d'apprécier le coût de chaque pathologie et le type de relation contractuelle le plus efficace.
Le projet de loi relatif à la CMU (couverture maladie universelle) ne donne-t-il pas l'occasion d'aller dans ce sens ?
A. M. -- Le projet de loi relatif à la CMU aurait pu effectivement aller dans ce sens si on avait demandé aux assurances et aux mutuelles d'intervenir dès le premier franc de la prise en charge. Il n'en a, hélas, rien été.
LE GRAND ORDONNATEUR-ORDINATEUR
Faut-il, dans le domaine de l'industrie du médicament, développer des mesures incitatives de coopération entre la recherche privée et la recherche publique ?
A. M. -- Effacer les frontières entre les deux me semble en effet une bonne chose : l'effort récent du gouvernement dans ce sens mérite d'ailleurs d'être salué.
L'industrie est-elle trop taxée en France ? Faut-il craindre la menace d'une fuite des investisseurs ?
A. M. -- Oui, pour des investissements internationaux mobiles, il y a en effet une concurrence des Etats qui s'exerce. Mais je ne vois pas, cependant, de désengagement massif. L'Etat conserve, au travers des AMM et des conditions qu'il peut poser, de puissants moyens de pression sur les laboratoires.
Le procès des trois ministres devant la Cour de justice de la République vous a-t-il paru traduire une bonne initiative ?
A. M. -- J'ai le sentiment que ce procès n'a pas été un bon procès. D'une part, parce qu'on a séparé les ministres des collaborateurs, d'autre part, parce que les victimes n'y ont pas eu accès et n'ont pas été défendues. Néanmoins, ce procès va dans le bon sens, car il constitue le procès de l'Etat et de son mauvais fonctionnement. Il y a là, d'ailleurs, le concentré de tous les défauts du système français que je ne cesse de dénoncer depuis des années : le monopole, la centralisation étatique, la technocratie, le protectionnisme. Ce qui a été dit durant ce procès est accablant. Mais ce qui m'a peut-être choqué le plus, c'est le procès que l'on a fait au procès. Toute une série de personnalités éminentes appartenant à la nomenklatura d'Etat se sont précipitées dans les médias pour dire que ce procès n'a pas lieu d'être et qu'il ne saurait y avoir de responsabilité pénale des hommes politiques, car les fautes ne sont pas intentionnelles. 
Là, je m'interroge, car c'est vraiment deux poids deux mesures. Un automobiliste ou un artisan est responsable pénalement de ses fautes, même s'il n'a pas eu l'intention de provoquer un accident ou de donner la mort. On a encore aujourd'hui du mal à admettre en France que le Droit est supérieur aux Etats et aux politiques. Tout au long du xxe siècle, on a considéré que le politique était supérieur au Droit, que le politique faisait le Droit. Cette conception a conduit à des dérives totalitaires. Cette fin de siècle marque la fin de cette conception absolue de la souveraineté des Etats et du politique.
Toutes les questions, selon vous, ont-elles été posées ?
A. M. -- La question qui était posée dans ce procès, c'est bien évidemment de savoir si les ministres ont pris les bonnes décisions à temps, dans de bonnes conditions. Mais il y a deux autres questions qui, me semble-t-il, n'ont pas été posées. Pourquoi a-t-on continué à distribuer encore pendant quelques mois un sang dont on savait qu'il était contaminé ? Et surtout pourquoi n'a-t-on pas rappelé ceux qui ont été « victimes » d'une transfusion pour les prévenir ? Imaginez qu'un constructeur automobile mette sur le marché des voitures dont la direction serait faussée et que cela entraîne des accidents mortels. Le jour où on s'en aperçoit, arrête-t-on immédiatement la production ? Détruit-on ou écoule-t-on les stocks ? Rappelle-t-on les véhicules concernés ? 
Ce sont de telles questions qui sont posées dans le cadre de l'affaire du sang contaminé. Il était normal que les ministres aient à y répondre. Mais ces question ne s'adressent pas seulement à eux. Elles s'adressent également à l'administration. Et le corps médical aussi a des comptes à rendre, tout particulièrement en ce qui concerne le non-rappel des personnes transfusées.
La loi Madelin a permis de mettre sur le marché un certain nombre de produits permettant aux médecins de constituer un complément de retraite par capitalisation. Pour des raisons de pouvoir d'achat, ça n'a pas été un franc succès. Quel commentaire cela vous inspire-t-il ?
A. M. -- Cela fait déjà un certain nombre d'années que je dis que la France a besoin d'un système de retraite complémentaire par capitalisation pour prévenir les graves déséquilibres que nous aurons à connaître à l'horizon de 2005. Quand j'étais ministre des Entreprises, j'ai eu la possibilité de mettre cette idée en œuvre pour les professions indépendantes et libérales. Je suis heureux que les médecins puissent bénéficier de ces dispositions qui sont précieuses pour l'avenir, même si elles sont intervenues à un moment où les médecins avaient sans doute moins de possibilité qu'à d'autres époques de souscrire à ces fonds de pension.
MÉCANISME ABERRANT
L'informatisation des médecins patine... Qu'en pensez-vous ?
A. M. -- Je pense qu'il y a eu beaucoup d'erreurs de commises dans le lancement de l'informatisation des cabinets médicaux. Les pouvoirs publics ont présenté cette informatisation comme un instrument de sanction et de contrôle et non comme un outil positif. Il ne faut pas s'étonner du résultat. A mes yeux, l'informatisation doit être synonyme d'optimisation d'un moyen de gestion d'un réseau, et chaque partenaire doit y trouver son intérêt et sa récompense. Et, là encore, il ne doit pas y avoir de système unique, mais plusieurs systèmes en concurrence permanente. C'est un principe qui répond aux exigences de la complexité et, donc, qui s'applique à tous les domaines.
Martine Aubry et Bernard Kouchner viennent d'adresser aux médecins libéraux une lettre de huit pages... Que vous inspire-t-elle ?
A. M. -- Martine Aubry essaye de se racheter depuis que le Conseil constitutionnel a censuré les sanctions collectives. Elle tente de faire oublier aux médecins ce mécanisme totalement aberrant. Malheureusement, je pense que cette lettre est uniquement destinée à anesthésier les médecins avant la mise en place d'un nouveau dispositif coercitif. 

 
Un projet de Sécu privée
Catherine LE BORGNE
Ce ne serait pas une délégation de gestion d'une quantité de ressources par l'assurance maladie à une société privée. Ce serait carrément une concession de service public par ladite assurance maladie à ladite société privée, moyennant un cahier des charges. Alain Madelin a voulu savoir ce qu'en serait alors le contenu.
Au fil des années, ces gestionnaires de complémentaires santé que sont les assureurs privés sont devenus des observateurs critiques et avisés des failles de notre système de Sécurité sociale. Comment prouver qu'en insufflant libéralisme et concurrence dans notre protection sociale solidaire, on peut mieux faire ?
Une fenêtre de tir leur a été opportunément offerte en 1996 par la réforme Juppé, qui autorisait des expérimentations de nouvelles formes d'organisation de soins. Des projets innovants, émanant de « caisses d'assurance maladie, de groupes de médecins, de syndicats médicaux, de mutuelles, d'assureurs ou de toute personne privée », pouvaient être déposés auprès du Conseil d'orientation des réseaux et filières de soins, installé en octobre 1997 et présidé par Raymond Soubie. Ce conseil, après avoir rendu un avis technique sur ces projets, et notamment sur leur volet évaluation, avait la charge de les transmettre pour agrément à la tutelle. Mais force est aujourd'hui de constater que la pioche a été bien maigre.
SÉCU BIS
Et pourtant, l'assureur privé Axa se tenait prêt. Avec dans ses cartons un projet préconisant à son profit, de la part de la Cnam, une délégation de gestion du risque pour une population délimitée, en l'occurrence l'Ile-de-France. Dans ce projet (qui n'a jamais été déposé, tant Martine Aubry a fait part publiquement de ses a priori hostiles), le circuit des cotisations demeurait inchangé. La Sécurité sociale conservait le monopole de l'évaluation du risque et notamment l'élaboration de la part relevant de l'assurance et de la solidarité. 
Par la suite, après avoir défini, avec l'assureur, le « panier de biens et de services » qui devait être pris en charge dans le cadre de la délégation de gestion, la Cnam aurait eu à allouer à Axa une enveloppe globale, tenant compte des caractéristiques de la population couverte (le nombre de personnes âgées ou en longues maladies, notamment). Il revenait ensuite à l'assureur à gérer le plus efficacement possible cette enveloppe sachant, comme on le reconnaît sans peine chez Axa, « que c'est sur les gros risques que les bénéfices peuvent être les plus conséquents »... Mais ce projet -- avorté -- n'a pas grand-chose à voir avec une véritable « Sécurité sociale privée bis ». Dans un cadre de concession de service public, lorsque l'assureur s'engage à gérer au premier franc, la problématique est tout autre. Les conditions posées par l'Etat pour accorder sa concession et par l'assureur pour se lancer dans l'aventure doivent s'inscrire dans un cahier des charges.
Interrogés par nos soins, les services d'Axa se sont amusés à plancher sur ledit cahier des charges. Exercice purement intellectuel, ont-ils tenu à souligner, « un tel projet de Sécurité sociale privée ne s'inscrivant pas dans la stratégie du groupe ». En tout cas, pas à court terme... Première condition : définir le terrain d'intervention. Il appartiendrait toujours à l'Etat ou à la Cnam (après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de santé) de définir le panier de biens et de services auxquels pourraient prétendre les assurés bénéficiaires de la délégation. Logiquement, les assureurs candidats auraient à s'engager à couvrir les lourdes pathologies définies par les médecins-conseils de la Sécurité sociale.
PANIER DE BIENS
Les assurés sociaux, pour leur part, conserveraient le choix de leur assureur sachant que celui-ci s'est engagé à les prendre en charge sans questionnaire médical et jusqu'à leur décès.
Les tarifs médicaux pris en charge par la « Sécu bis » seraient ceux des conventions nationales, « mais rien n'interdit de rémunérer au-delà de ces tarifs conventionnés si les professionnels de santé exercent dans un cadre de réseaux de soins coordonnés ou de pratiques innovantes », souligne-t-on chez Axa. De même, des tarifs bonifiés pourraient être offerts à des médecins « agréés » qui s'engagent à respecter un cahier des charges qualité « qui sera rendu public ». Ensuite, toujours dans le cadre d'une bonne administration, les caisses seraient tenues régulièrement informées par l'assureur des dépenses engagées pour ses assurés. La Cour des comptes pouvant -- comme le suggère le directeur de la Cnam, Gilles Johanet, dans son ouvrage Sécurité sociale : l'échec et le défi (Seuil) -- procéder à des « évaluations de coût et de rendement des différents contrats d'assurance proposés aux Français et de les comparer aux contrats offerts aux assurés européens ». Enfin, le service médical de la Cnam serait tenu informé des rapports d'audit qualité diligentés auprès des réseaux de soins coordonnés.
CONCURRENCE
Qui dit réseaux coordonnés, dit évidemment « fongibilité des enveloppes » entre la ville, l'hôpital et le secteur médico-social. Et, en corollaire, un maillage informatique des plus performants. L'assureur, de son côté, se réserverait le droit de diligenter vers ses assurés une prévention très offensive, tout en leur offrant des services « plus », telle une plate-forme téléphonique de renseignements et d'orientation. « Plus la concurrence sera forte entre les assureurs, plus les services offerts aux assurés seront attractifs », souligne-t-on pour conclure chez Axa.
Reste à persuader les détenteurs actuels du monopole des vertus de la concurrence. « Je suis pour la concurrence entre offreurs de soins, explique Mohammed Abdelatif, président (CFDT) de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) Nord-Picardie. Ce qui m'intéresse, c'est d'acheter le meilleur soin au meilleur coût. Mais je ne suis pas partisan d'une concurrence entre les caisses. Une étude du Crédoc a démontré que, dans les pays qui ont choisi cette option, on pratique la sélection du risque. Et, au bout du compte, la collectivité paie plus cher », affirme-t-il. 

 

Prix - remboursement : balade en Caddie dans le marché couvert européen

Catherine LE BORGNE, avec Elisabeth BONTE (Allemagne) et Pauline SERMAN (Strasbourg)

Dans le domaine des coûts de santé rapportés aux systèmes de protection sociale, l'Union européenne balbutie. Bientôt, pourtant, là aussi une harmonisation semble inévitable. Alors, le meilleur l'emportera. Voici comment s'élaborent les règles du jeu et comment se présentent quelques concurrents.

LA PRESSION DU PRIVÉ

Quelques indications éparses ont pu être collectées ici ou là. Dans notre pays, a calculé pour le Généraliste la Caisse nationale d'assurance maladie, une opération des végétations ou des amygdales revient à 1 966 F, une appendicectomie, à 2 650 F (hors hébergement). Pour les Allemands, selon des informations prises à la source, l'ablation des amygdales, c'est 1 351 F (caisse légale où 90 % des assurés sont inscrits) ou 2 068 F (caisse privée). Et une appendicectomie est facturée 10 888 F (journées d'hospitalisation comprises) (caisse légale).
Concernant la médecine ambulatoire, qui attend la mise en place du codage, il n'y a pratiquement rien. Selon les calculs effectués début 1999 à partir de l'enquête GEIG-Open Rome, une grippe hexagonale coûte pour un enfant de 14 ans ou moins 189 F si elle est « faible », 267 F si elle est « forte » et 509 F en cas de complications. Ces chiffres peuvent atteindre 781 F pour une grippe avec complications, touchant des personnes de 65 ans et plus -- prises en charge allant de 75 % environ à 100 %. De leur côté, les Allemands affichent deux tarifs : 22,20 euros (145,60 F) pour une grippe avec deux consultations de contrôle, prise en charge par une caisse légale. Ou, pour une même prestation, 45,88 euros (301 F) dans une caisse privée.
L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) s'est penchée en 1994 sur le coût comparé d'une dialyse en France et en Allemagne. Dans notre pays, le coût annuel de cette intervention était de 450 000 F en hôpital public (250 000 F à domicile). En Allemagne, la dialyse à l'hôpital revenait à 310 000 F par an et par malade, contre 225 000 F en centre ou en cabinet de dialyse et 150 000 F à domicile. Des comparaisons qui font un peu mal à notre orgueil national.
Si je suis un malade allemand, combien ma grippe va-t-elle me coûter et combien me sera-t-elle remboursée ? Et si je suis hollandaise, combien pour une angine ? Et, en restant en France, combien pour la grippe et combien pour l'angine ? Autant de bonnes questions qui, aujourd'hui, ne trouvent pratiquement pas de réponses. Les comparaisons européennes sur les coûts des pathologies et le montant des remboursements dans les divers pays de l'Union ne sont pratiquement pas disponibles pour l'assuré français. Il lui faudra attendre un peu : le Credes ne dispose pas de ce genre d'études, l'OCDE non plus. Et la Mission internationale chargée de la gestion du risque, installée à la Cnam cet automne sous l'impulsion de son directeur national, Gilles Johanet, n'en est qu'aux tous débuts de ses travaux.
JURISPRUDENCE
Si l'organisation des système de protection sociale relève de la subsidiarité, comme le pose le traité d'Amsterdam, et en conséquence des choix culturels et économiques de chacun des Etats membres, la libre circulation couplée à la mise en place de la monnaie unique incitera les assurés et les gestionnaires de caisses à procéder à des comparaisons de coûts. A cet égard, les Italiens (où les assurances privées taillent des croupières au système public) sont les plus avancés d'Europe puisqu'ils ont déjà constitué une liste de 2 500 coûts par pathologie d'une précision inouïe. Ils sont suivis, pour les mêmes raisons, par les Espagnols.
En France, encore presque rien, si ce n'est des calculs de la Cnam permettant de comparer les coûts entre secteur public et secteur privé. Pour un accouchement par voie basse, par exemple : 7 500 F dans le privé, contre de 9 000 à 11 000 F dans le public. Une césarienne revient à 10 000 F dans le privé, contre 14 000 à 18 000 F dans le secteur public.
Le temps presse, en effet. Deux arrêts de la Cour de justice des communautés européennes, rendus le 28 avril 1998, ont fait l'effet d'un coup de tonnerre dans le ciel des sécurités sociales, confortablement installées dans leurs supposés prés carrés. La Cour de justice, en effet, a donné raison à deux plaignants luxembourgeois à qui les caisses refusaient le remboursement. Le premier avait acheté en Belgique des lunettes prescrites par un ophtalmologiste luxembourgeois, le second voulait que sa fille bénéficie des soins d'un orthodontiste installé en Allemagne. La Cour a balayé tous les arguments du Luxembourg (lunettes achetées à l'étranger, soins non urgents qui auraient pu être dispensés au Luxembourg, autorisation préalable nécessaire des caisses, enfin, équilibre financier du régime d'origine), en leur opposant celui de la libre circulation, même en l'absence d'harmonisation européenne des systèmes de protection sociale. Rien ne semble dorénavant interdire à chaque Européen -- en fonction de son taux de remboursement national des soins de santé -- d'aller faire son marché de prestataire de santé au meilleur coût (qui va choisir la France ?), aidé en cela très efficacement par des fournisseurs concurrentiels qui diffusent leurs listes de coûts sur Internet.

Selon l'OCDE, non compris la part prise en charge par les mutuelles et les sociétés d'assurances, notre pays se trouvait en 1997 au quatorzième rang de l'Union pour l'importance de la participation des ménages à leurs frais de santé (26,1 %), écrasé par une Angleterre en tête du peloton (7 %), devançant l'Allemagne (9 %), l'Irlande et le Luxembourg (10 %)... 

 
   
Les nouvelles années cinquante de la médecine
Guillaume LEINGRE
Les thérapies génique et cellulaire peuvent à l'avenir modifier considérablement le paysage médico-socio-économique. Comment préparer le futur ? Au terme des années 2050, on est à court de prospectives. Tandis que, avec le forum mondial « Biovision » prévu fin mars à Lyon, Raymond Barre aimerait mettre en place un « Davos » des sciences de la vie.
L'interrogation formulée par Alain Madelin n'est pas nouvelle pour lui. Alors qu'il était ministre de l'Economie et des Finances du gouvernement Juppé, il avait souhaité voir réaliser une étude sur ce thème. Quel serait le cadre économique des thérapies du prochain millénaire ? Combien cela coûterait au système de santé français ? A l'époque, aucun analyste n'avait voulu s'aventurer sur un terrain jugé incertain. Aujourd'hui, le doute persiste. Pourtant, le génie génétique appliqué à la santé est parfois paré de vertus en matière de coût tandis que les financiers avancent des chiffres, à l'aube de l'an 2000, qui se comptent en milliards de dollars. Qui plus est, au fil des années, le champ d'application des nouvelles technologies médicales ne cesse de s'étendre. Aborderont-elles demain les traitements de confort ? La calvitie, par exemple. C'est à prévoir. La demande est réelle.
Côté thérapie, la pharmacogénomie, qui doit adapter la fabrication de médicaments selon le métabolisme de chaque patient, serait une source d'économies. Elle éviterait les traitements inutiles et onéreux. C'est l'espoir des laboratoires pharmaceutiques qui investissent des sommes considérables dans la recherche et les essais cliniques. Il n'est pas forcément partagé par la communauté scientifique : « Le passage de la "médecine produit" à la "médecine service" va coûter infiniment plus », prévient Georges Kutukdjian, directeur de l'unité de bioéthique à l'Unesco [lire en encadré].
NI PROJECTIONS NI SCÉNARIOS
Seul facteur d'économie : la prévention. Des perspectives sur les vaccins existent. Mais surtout, les progrès substantiels de la thérapie génique ou de la thérapie cellulaire sur les cancers, les maladies cardio-vasculaires et celles liées au vieillissement pourraient contribuer à une diminution des frais de santé. L'ambition générale demeure cependant de propulser les nouvelles thérapies au rang de traitement universel pour ces maladies. Le marché est gigantesque. Mais alors à quel coût ? C'est sur cette question brutale mais cependant essentielle que les spécialistes achoppent. Le monde de la santé en général, chercheurs, directeurs de laboratoires, analystes, universitaires sont démunis pour y répondre.
Aucune projection n'existe qui permet de fixer un cadre économique futur. In fine, les seuls à proposer des données chiffrées sont les cabinets d'audit et ils sont souvent nord-américains. Cependant, leurs analyses reposent sur des études macro-économiques à caractère industriel ; elles ne se placent jamais du point de vue du patient ou dans une approche transversale. La prise en charge de tels soins et leurs effets sociaux sont des questions qui ne sont jamais posées. Seule certitude, cela coûtera cher et les efforts des industries pharmaceutiques porteront sur des projets à fort retour sur investissement.
Au niveau français, cette perspective ne s'accompagne d'aucune inquiétude. Pour des raisons diverses. Jean de Kervasdoué, dirigeant de Sanesco et ancien directeur des hôpitaux, estime qu'une telle prospective n'est pas valide alors que l'on ignore aujourd'hui totalement si la thérapie génique fonctionnera un jour. La réponse est sans appel. Claude Huriet, sénateur de Meurthe-et-Moselle et rapporteur de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, n'a quant à lui « pas d'idée ».
PEUT MIEUX FAIRE
Partout ailleurs, c'est le même silence. Ni ministère (Santé, Economie ou Recherche), ni grands corps d'Etat (Conseil économique et social, Inspection des finances), ni établissements publics (Centre national de la recherche scientifique, Institut national de la santé et de la recherche médicale, Agence nationale de la valorisation de la recherche), ni l'Institut Pasteur ne sont penchés sur l'impact économique futur des nouveaux outils thérapeutiques. Bernard Gilly, directeur du laboratoire Transgène ne cache pas sa déception : « Cela n'intéresse personne en France », et regrette que l'Etat n'aborde pas davantage cet aspect. 
Yves-Jean Dupuy, directeur du CHU de Bicêtre, et économiste de la santé à l'Institut d'études politiques de Paris, corrobore le constat qu'il n'existe aucune étude sérieuse. Pourtant, un bilan des coûts s'imposera un jour, bien qu'il ne soit pas d'actualité alors que les thérapies géniques balbutient et qu'il « faudrait comparer deux types de population avec deux traitements différents ». A tous égards, Yves-Jean Dupuy estime que la prise en charge d'une thérapie génique, quel que soit son prix, reposera uniquement sur « un choix collectif et politique ». A quelle échéance ? Tout dépendra de la recherche. Elle peut progresser rapidement... ou stagner. Pierre Anhoury, responsable du département santé chez Ernst and Young, partage la même idée. Les pouvoirs publics pourraient faire plus et mieux. Mais il n'a pas d'inquiétudes sur l'avenir de l'assurance maladie du fait de la génétique. « Des traitements très chers, jusqu'à un million de francs par malade et par an, existent déjà aujourd'hui. » Il est vrai qu'ils concernent une population restreinte.
L'ébauche des différents scénarios possibles aura-t-elle une chance de se profiler lors de Biovision, forum mondial des sciences de la vie organisé fin mars à Lyon ? Raymond Barre, qui en est l'initiateur, est ambitieux : « L'économie a son Davos, les sciences du vivant devaient impérativement avoir le leur. » Cela s'impose alors que des enjeux financiers déterminent l'accès aux soins. 
Un nouveau marché à organiser
Georges Kutukdjian est directeur de l'unité de bioéthique à l'Unesco. Sur le thème qui intéresse ici Alain Madelin, nous lui avons demandé son avis. 
« La thérapie génique en est à ses balbutiements. A l'heure actuelle, la communauté scientifique est partagée sur les chances de réussite ou de progrès dans le futur immédiat. Cependant, dans un avenir à vingt ans, il n'y a aucune divergence de point de vue sur la réussite. Au départ, la thérapie génique a été mise en place dans le cadre des maladies monogéniques, pour combattre la mucoviscidose, la myopathie, etc. Après, elle s'est orientée vers des protocoles expérimentaux sur les cancers et le sida. Curieusement, les progrès les plus tangibles sont attendus pour les maladies cardio-vasculaires et le traitement de l'arthrose. Mais, cela est sous-tendu par un marché gigantesque.
» La lutte contre le vieillissement est d'ailleurs directement liée avec la structure démographique des pays industrialisés. Par ailleurs, une nouvelle tendance apparaît avec la thérapie cellulaire, c'est-à-dire la capacité à traiter la cellule, quitte à ne pas intervenir sur sa programmation génétique. Les efforts des industries pharmaceutiques sont liés là aussi à l'existence d'un marché. Par exemple, pour la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson. En tout cas, on se dirige vers une "médecine de service" où, au lieu d'un traitement, un protocole génétique sera défini. Le corps du malade le dupliquera pour l'intégrer. Ce package va coûter tout autre chose car, pour arriver à une commercialisation, il faut des investissements importants. Ces services auront donc un prix extrêmement élevé jusqu'à leur amortissement. Cela supposera une réorientation économique de taille.
» Un des enjeux éthiques sera alors d'organiser le marché. C'est vrai pour les pays en développement comme pour la population diversifiée des pays "riches". Savoir si les traitements seront remboursés par la Sécurité sociale est fondamental. C'est une question de droits de l'homme. Cependant, pour restreindre l'accès aux traitements, j'imagine qu'on puisse décider qu'ils seront mis en place "aux risques et périls des patients". Et en attendant d'avoir des statistiques fiables sur une longue durée, pour la labellisation et la commercialisation, les Etats diront : "On ne rembourse pas". »

 
Sus à l'informatisation-sanction !
Dr La PUCE et Luc RICHARD
Ce dernier cri du cœur du président de Démocratie Libérale motivera l'avant-dernier des sujets traités au long de ces onze pages. « L'informatisation doit être synonyme d'optimisation d'un moyen de gestion d'un réseau, chaque partenaire doit y trouver son intérêt et sa récompense et, là encore, il ne doit pas y avoir de système unique », estime Alain Madelin. Développement.
Le temps n'est pas bien loin où les médecins vont prendre conscience que l'outil qu'on leur impose aujourd'hui deviendra demain l'arme totale de leur reprise en main de tout le système de soins, voire un peu plus. Les plus anxieux ne voient sans doute dans la modernisation informatique qu'un outil de flicage ou un moyen de coercition mis en place par la Cnam et le pouvoir politique. Mais les professionnels de santé sont fragilisés par leur isolement. S'ils sont demain connectés sur un moyen de communication et d'échange électronique performant, des communautés virtuelles organisées et structurées se constitueront, donnant à chacun la force du groupe. Il en va ainsi de la chaîne des soins qui devient forcément plus collective, mais aussi du syndicalisme professionnel ou de l'émergence de forces de contrôle ou de revendication pouvant associer jusqu'aux patients. Pour se convaincre du bien-fondé du propos, il suffit de voir l'éclosion spontanée des forums les plus divers sur Internet dont certains font trembler les lobbies les plus puissants.
LE MÉDECIN À LA SOURCE
Où que se porte le regard sur tous les rouages de la machinerie informatico-internatique qui se met en place, le médecin est partout le passage obligé, l'opérateur sans lequel rien ne pourra jamais fonctionner. C'est lui qui est à l'origine de la feuille de soins électronique et, sans collaboration de sa part, la Cnam est instantanément paralysée et, avec elle, tout le système de soins. On devra vite prendre conscience de ce risque et accepter la juste rétribution de son travail. C'est encore le médecin qui devra mettre en place le codage des actes et des pathologies en mode électronique. A la source de toutes ces informations, la profession numériquement organisée, si elle le souhaite, détiendra tous les leviers des outils statistiques et épidémiologiques. Privés de l'information élémentaire, comment feront les pouvoirs d'aujourd'hui pour orienter leurs politiques de santé et leurs stratégies de demain. Il y a pire encore, si l'on ose parler de dossier médical déposé sur une carte à puce ou partagé sur un quelconque réseau, c'est encore le médecin seul, au-delà des droits légitimes du citoyen-patient, qui portera la responsabilité du contenu et qui y aura accès. Il y a dans ce concept les germes d'une nouvelle hégémonie non formulée à ce jour.
Dans toutes les professions où elle s'est installée, l'informatique a été source de profit. Augmentant ici la productivité, développant là la créativité, libérant toujours l'utilisateur des tâches les plus répétitives et fastidieuses. Moyen de communication universel et le plus performant jamais inventé, on ne voit pas pourquoi le médecin se passerait de cette technologie pour son profit personnel. Dans une économie libérale où la rigueur du résultat s'impose, chaque professionnel utilisera rapidement l'ordinateur pour sa FMC, pour la gestion du cabinet, pour améliorer la qualité de ses soins, dans le seul but d'être plus compétitif. Le temps est proche où, pour fidéliser une clientèle, les arguments technologiques et de performances économiques l'emporteront sur les qualités de la relation humaine. On peut le regretter mais dans la rigueur du temps, les financiers de la santé sauront s'assurer le concours des médecins économiquement les plus performants. 
Les grandes manœuvres ne sont peut-être pas encore commencées mais elles se préparent, reste à savoir si le médecin saura utiliser le contenu de son ordinateur, fruit de son travail, pour son profit. Dans cette hypothèse, il vaudra mieux avoir su garder son indépendance. Les modalités de ce business restent à définir. Puissent les règles élémentaires de la déontologie et de l'éthique n'avoir pas trop à souffrir de l'utilisation d'une machine qui ne fait pas de sentiments. Chaque médecin doit rapidement percevoir qu'il doit s'approprier son outil de travail et de production afin de rester le premier bénéficiaire de la valeur ajoutée qu'il lui apporte dans sa pratique quotidienne. Si d'autres veulent bénéficier de l'investissement intellectuel et financier qu'il aura supporté seul, ils devront le lui demander... poliment.
Or sur quel ton formule-t-on aujourd'hui la demande ? Alain Madelin souhaiterait pour sa part que les professionnels de santé aient le choix de la partition. Mais un seul air -- bien connu -- leur est imposé, composé par l'Etat. Après vingt ans d'atermoiements et de financements, vaille que vaille le système Sesam-Vitale se met en place. Injonction a été faite par ordonnance aux médecins de télétransmettre les feuilles de soins (obligation au 1er janvier 2000). Une aide à l'équipement leur a été proposée via le Formmel tandis que l'indemnisation de la télétransmission fait toujours l'objet de négociations conventionnelles. L'option médecin référent propose des engagements réciproques souvent perçus comme des contraintes et la société Cegetel vante et vend aux professionnels les mérites du Réseau santé social (RSS) sous l'œil vigilant des pouvoirs publics. Bilan du système : très mitigé, malgré d'incontestables avancées. Trop tôt pour crier à la défaite. Mais aussi au succès.
MONOPOLES CONTRE MONOPOLES
A l'opposé, fleurissent des systèmes d'information reposant sur un fonctionnement tout ce qu'il y a de plus libéral au sens économique du terme, c'est-à-dire sur les lois du marché. Célèbre exemple : celui de la société Cegedim, qui recueille auprès des praticiens des données anonymisées pour les vendre ensuite à la clientèle intéressée. Equipement, accès à des réseaux, bases de données, maintenance et mises à jour... Cegedim, qui rachetait au début de l'année Reuters Health et Distal, a les arguments de la persuasion.
Mais outre quelques arrière-pensées éthiques de certains confrères « appartenant » aux cohortes Cegedim, se pose la question récurrente de la maîtrise, par les professionnels, de l'outil informatique et de son produit. Faut-il tomber d'un monopole -- dirait Alain Madelin -- dans l'autre : de celui de l'Etat ou des caisses dans celui de Cegedim, ou de celui de Cegedim dans celui de la profession organisée ? Car celle-ci tend de son côté à s'imposer, que ce soit sous forme de société privée comme Medsyn, mise au point par le syndicat M.G.-France, ou en en appelant tout simplement à la loi, qui confère aux unions professionnelles de médecins libéraux (URML) un rôle en matière d'information et d'évaluation. Medsyn se pose en offreur au service de la profession, qui bénéficierait en quelque sorte du réinvestissement -- sorte de « mutualisation » -- de ses profits. Les URML -- qui bénéficient en outre de cotisations obligatoires -- sont de plus en plus nombreuses à adhérer au projet Intranet Grand Est, « conçu par des médecins pour des médecins ». « Face au Réseau santé social, qui a pour objectif principal de transporter les flux Sesam-Vitale directement du professionnel vers l'assurance maladie, Intranet Grand Est, précisent ses promoteurs, permettra à notre profession de s'approprier ce nouvel outil afin de s'évaluer, d'optimiser son organisation, de prendre en charge son avenir », et d'établir un « chaînage » des patients en vue d'une meilleure organisation des soins... en plus d'une plus grande efficacité de la gestion de leurs coûts. 

 
Responsables... du non-rappel des transfusés
Pierre MOREL
Entre deux rafales de critiques du procès des ministres dans l'affaire du sang contaminé, Alain Madelin pose une question : « Pourquoi n'a-t-on pas rappelé ceux qui ont été "victimes" d'une transfusion pour les prévenir ? » L'administration, mais aussi, dit-il, le corps médical, ont « des comptes à rendre ». Le point.
Les chiffres parlent d'eux-mêmes : aux 2 600 transfusés et 1 325 hémophiles officiellement contaminés par le VIH avant l'été 1985 recensés par le fonds d'indemnisation mis en place sous Claude Evin, il suffit d'opposer les estimations du ministère de la Santé faisant état de 6 000 contaminations, ou une note restée confidentielle de Michel Garretta qui en évaluait le nombre à 7 200, tandis que Willy Rozenbaum avançait le chiffre de 10 000. Seule explication à ce décalage, bon nombre de personnes contaminées sont « des cas non déclarés, perdus dans la nature, décédés, souvent dans l'ignorance de leur maladie », explique Hervé Duplessis, de l'Association française des transfusés (AFT), dont le père a été emporté en 1987 par un sida post-transfusionnel, sans que les médecins lui aient jamais révélé la nature de sa maladie.
M. Duplessis est mort aux urgences de Nice, des suites d'une pneumonie. « Son abandon sans soins spécifiques a rendu sa fin extrêmement douloureuse et l'a précipité inexorablement vers une mort qu'un traitement adéquat aurait pu retarder », raconte son fils. Son épouse n'apprendra les causes du décès de son mari que dans le couloir de l'hôpital, de la bouche d'un interne, en public et en présence de ses deux fils. L'interne lui demandera sèchement de procéder à un test de dépistage. « Si mon père était mort d'un accident de voiture, son sida n'aurait jamais été diagnostiqué, jamais ma mère n'aurait pensé une seconde avoir pu être contaminée et elle aurait donc été aussi privée d'un suivi médical adéquat », poursuit Hervé Duplessis.
« EVAPORATIONS » DE MALADES
Car si les hémophiles, régulièrement suivis, longtemps mieux organisés et « intégrés » (l'histoire a prouvé qu'ils ont aussi été manipulés et qu'on leur a menti) au système transfusionnel français, ont plus rapidement appris le drame qui les frappait et ont pu être pour la plupart « recensés », les transfusés occasionnels ont, bien souvent, été abandonnés à leur sort.
A qui la faute ? « Les torts sont partagés entre l'administration, qui n'a jamais donné de consigne, et les médecins, qui n'ont pris aucune initiative », accuse l'AFT, pour qui tous les gouvernements entre 1985 et 1993, année où Bernard Kouchner lancera un programme de rappel des personnes transfusées et potentiellement contaminées, sont responsables de cette mortelle omission -- le cabinet de Claude Evin est particulièrement accusé par l'AFT [voir notre n° 1918].
« DÉSINFORMÉS »
Contrairement aux Etats-Unis, où un programme de « look-back » était lancé dès 1986, la France médicale et administrative est restée amorphe face à la tragédie. Si l'on ajoute à cette inertie que la déclaration d'un sida et de son origine dans un registre national n'est devenue obligatoire qu'à partir de juin 1986, on comprend mieux le pourquoi de ces « évaporations » de malades. Seule directive de l'administration en matière d'information des transfusés, une circulaire DGS (Direction générale de la santé) du 20 octobre 1985 conseillant, à partir de cette date, de procéder à des enquêtes post-transfusionnelles. Pas un mot sur le passé... Quant aux médecins du petit monde de la transfusion, ils ont bien sûr pris assez tôt conscience du problème. Début 1986, les spécialistes de ce milieu se réunissent au sein d'un « groupe receveurs », animé par les Drs François Pinon (ancien directeur du centre de transfusion sanguine de Cochin, le premier à avoir donné l'alerte sur les risques transfusionnels) et Bahman Habibi (ancien membre du CNTS, aujourd'hui mis en examen pour empoisonnement par la juge Bertella-Geffroy). Ils informent les hôpitaux de la création d'un registre des cas de contamination, dans lequel on s'aperçoit que les cas recensés ne sont pas les mêmes que ceux du bulletin épidémiologique officiel, le BEH. Ce registre ne sera de toute façon que très incomplet, la plupart des médecins transfuseurs s'en tenant à la stricte application de la directive de 1985. C'est ce même groupe « receveurs » qui, en juillet 1987, adressera au Directeur général de la santé des recommandations visant à organiser la recherche des transfusés contaminés en s'appuyant sur les registres des hôpitaux. La demande de circulaire n'a jamais abouti.
Pendant tout ce temps, la grande majorité du corps médical, peu familiarisé au milieu des années quatre-vingt avec les questions touchant au sida, était tenue dans l'ignorance du phénomène de contamination transfusionnelle. « Les médecins de base ont été désinformés », accuse Hervé Duplessis. Le rapport Habibi du 30 mai 1985 à la DGS recommandait l'information du corps médical. Son seul effet a été une brochure (éditée par Aides et l'Unaformec) où toutes les causes de contaminations sont exposées... à l'exception de la transfusion sanguine ; où les groupes à risque sont répertoriés, sauf les personnes transfusées avant août 1985. En février 1987, un sondage de la DGS auprès de mille généralistes pose la question de savoir quels sont les motifs de prescription d'un test de dépistage : les antécédents transfusionnels ne figurent pas parmi les réponses.
Huit ans d'inaction. « De rétention volontaire d'information et de loi du silence », accuse l'AFT. En 1993, quand arrivera la circulaire Kouchner, il sera trop tard pour des milliers de personnes. 
 

 

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