Les inégalités hospitalières

La péréquation des dotations régionales : une mauvaise méthode
Indicateurs de l’offre de soins par région
IRM, le retard français
Zoom sur l'Ile de France

La péréquation des dotations régionales : une mauvaise méthode
Les critères retenus
Les dotations régionalisées de dépenses hospitalières mises en place pour tenter de réduire les inégalités entre régions se fondent sur quatre critères :

- un indicateur de besoins de soins, mesuré par la « dépense hospitalière par habitant hospitalisable dans le secteur public », indicateur qui tient compte de la structure par âge et par sexe de la population et de la « part de marché » du secteur public ;

- un indicateur de performance moyenne des établissements, mesuré par la valeur du point ISA (indice synthétique d'activité) établi à partir du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) ;

- et depuis 1998, un indicateur de flux de patients entre régions qui valorisent les dépenses liées aux patients hospitalisés dans une région différente de leur domicile.

- pour 1999, un nouveau critère a été ajouté qui exprime le besoin de santé, mesuré par « l'indice comparatif de mortalité générale » (ICM), calculé en rapportant le nombre de décès observés au nombre attendu en appliquant à la population de la région les taux de mortalité nationaux par sexe et âge.

L'indicateur de besoin de soins
En réalité, c'est l'indicateur de besoin de soins qui pose problème. "En effet, il est produit de deux éléments : le volume de l'offre de soins et le coût de cette offre (la valeur du point ISA). La dépense par habitant hospitalisable ne permet donc pas de distinguer ce qui résulte d'un excès ou d'un déficit d'offre et ce qui est la conséquence de la plus ou moins bonne performance des établissements.

La Cour des comptes remet donc en cause à juste titre la méthode retenue jusqu'alors qui en érigeant en norme la moyenne des dépenses hospitalières « risque de creuser les écarts de coûts plutôt que de les faire converger ». Ainsi, la méthode actuelle de péréquation conduit à allouer aux régions considérées comme « sous-équipées » des ressources supplémentaires que la réalité de l'offre de soins et de consommation hospitalière ne se justifient pas nécessairement.
Il conviendrait donc de mettre en place une méthode différente en distinguant les inégalités liées à l'offre des soins et celles liées aux coûts.

Les dispersions de coût sont parfois très importantes. L'exemple type de ces différences est l'AP-HP de Paris. Comment expliquer cette dispersion de la valeur du point ISA ? La Cour des comptes s'interroge. Ces écarts se retrouvent également entre des établissements dont l'activité est relativement comparable : ainsi, la pédiatrie peut justifier une valeur du point ISA plus élevé qu'un établissement généraliste, mais entre Robert Debré (16,2) et Saint-Vincent-de-Paul (17,42) l'écart est supérieur à un point, à 1,5 avec Necker-enfants malades (17,76) et à 2 points avec Armand Trousseau (18,51). "

Sources : Rapport de l'Assemblée nationale sur le projet de loi de de financement de la sécurité sociale pour 2000 (Tome 2)

Indicateurs de l’offre de soins par région

Source: MES - DREES et annexe au projet de loi sur le financement de la sécurité sociale pour 1999.

* Densité de lits ou places publics et privés respectivement. L’ensemble des densités de ce tableau est exprimé en nombre pour 1000 habitants.

IRM, le retard français

"Fin 1999, il y avait 182 IRM en France, contre 1 148 en Allemagne et 340 en Espagne. Soit, rapporté au nombre d'habitants, à peine plus qu'en Turquie, lanterne rouge de l'Europe. L'Allemagne dispose actuellement de 1 654 scanners, l'Italie de 1 154 et la France de 531. Enfin, 5 pet scan (sorte de scintigraphie particulièrement utile en cancérologie) fonctionnent dans notre pays, contre 75 en Allemagne et 13 en Grande-Bretagne. En France, l'encadrement administratif (carte sanitaire) de l'installation de ces équipements en a empêché le développement. A cela il faut ajouter de grandes disparités régionales. L'Ile-de-France dispose de 37 IRM, alors qu'il n'y en a aucune en Corse, et de 105 scanners, contre 7 en Franche-Comté. Tout comme les délais d'accès à ces examens : en moyenne, trente-sept jours pour une IRM (mais plus de deux mois dans le Tarn ou l'Aveyron) et treize jours pour un scanner. " Conséquences de ces manques et dysfonctionnements : les médecins prescrivent d'autres examens, moins performants et souvent plus nocifs. En savoir plus Le Point, 21/09/2000

 

Zoom sur l'Ile de France

Multiplicité des structures et sécurité 54 établissements sur 256 sont en-dessous su seuil annuel de 200 000K opératoires. * Tumeurs bénignes et malignes du sein : 244 sites pratiquent cette chirurgie : 10 sites réalisent 46% des séjours 59 établissements produisent chacun moins d'un séjour par mois * Chirurgie néonatale : 65 sites totalisent les interventions 9 établissements réalisent 83% des séjours ; 10 en réalisent 5 à 10 ; 46 en réalisent de 1 à 4 . (Sources : Agence régionale d'hospitalisation d'Ile de France, 1998 - 1999).

Les équipements : "le parc d'équipements d'écho-endoscopie [de Assistance Publique des Hôpitaux de Paris] est aussi étendu que pour l'ensemble des Etats-Unis ; de même les sites de transplantation hépatique sont équivalents à ceux de l'ensemble de l'Angleterre." (Les systèmes de santé, Denis-Clair Lambert)